SESION ANATOMO CLINICA INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRIA

INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA

SESIÓN ANATOMOCLÍNICA

JUEVES 4 DE DICIEMBRE DE 2014

PRESIDE: DR. ALEJANDRO SERRANO SIERRA

COORDINA: DR. MARCO A. YAMAZAKI NAKASHIMADA

PATÓLOGO: DR. OMAR HERNÁNDEZ BRINGAS

LTS: JOCELYN VARGAS PLASCENCIA

RESUMIÓ: DR. MIGUEL ANGEL OTERO VERGARA

Nombre: MMIJ

Género: Masculino

Fecha de Nacimiento: 27.05.2008

Edad al ingreso: 6 años 2 meses.

Originario: Ecatepec, Edo. México

Residente: Ecatepec, Edo. México

Fecha de Ingreso: 02.08.2014

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: Madre de 24 años, empleada doméstica, aparentemente sana, niega alcoholismo, tabaquismo y toxicomanías. Padre de 24 años, se desconocen antecedentes. Medio hermano 1 año 9 meses, aparentemente sano. Se desconocen antecedentes de abuelos y tíos por rama paterna. Abuelos maternos aparentemente sanos. Tía materna con patología inmunológica no especificada durante su infancia.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

Alimentación: Alimentado al seno materno desde el nacimiento hasta los 18 meses, inició alimentación complementaria a los 6 meses de edad con papillas de frutas y verduras, integrado a la dieta familiar al año sin complicaciones. Dieta actual normoprotéica, normocalórica.

Crecimiento y Desarrollo: Sostén cefálico 4 meses, sedestación sin apoyo 5 meses, se rueda 5 meses, no gateó, bipedestación 9 meses, marcha 10 meses, control de esfínteres 18 meses. Pinza gruesa 4 meses, extiende la mano para coger un objeto 5 meses, pinza fina 7 meses, garabatea 10 meses, utiliza tijeras 3 años. Balbuceo 3 meses, bisílabos 6 meses, junta dos palabras 8 meses.

Medicina Preventiva: Refiere tamiz neonatal sin alteraciones. Esquema de vacunación incompleto, falta una dosis de DPT.

ANTECEDENTES PERINATALES: Producto de gesta 1 de madre de 17 años al momento del embarazo, con percepción del mismo al mes y medio de gestación, momento en el cual inicia control prenatal, con un total de 7 consultas, 7 ultrasonidos reportados normales. Refiere ingesta de hierro y ácido fólico desde el mes y medio de gestación. Embarazo complicado por infección de vías urinarias al séptimo mes de gestación, no especifica tratamiento, cervicovaginitis al cuarto mes de gestación, sin especificar manejo. Obtenido vía vaginal, parto eutócico, a las 39 SDG, llora y respira al nacer, no requiere maniobras avanzadas de reanimación, peso 3.400 Kg, talla 51 cm, Apgar 7-9, egresado a los dos días, binomio sano. Onfalorrexis 7 días.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Refiere infecciones de vías aéreas superiores de repetición y probable candidiasis oral en seis ocasiones durante el primer año. Presenta traumatismo craneoencefálico a los 2 años de edad el cual requirió hospitalización durante tres días. Varicela a los 3 meses de edad sin complicaciones ni secuelas. A los 5 años de edad presenta evento de faringoamigdalitis el cual requirió hospitalización durante 19 días, con sospecha diagnóstica de neutropenia cíclica. Alérgico al valproato de magnesio.

PADECIMIENTO ACTUAL: Inicia 3 semanas previas a su ingreso con fiebre de 39oC que cede parcialmente a la administración de antipirético, dos días después acude con médico particular quien inicia tratamiento con cefalexina y naproxeno, mejorando parcialmente durante una semana, posteriormente reaparece la fiebre, por lo que acude a Hospital General donde se inicia tratamiento con amoxicilina/clavulanato e ibuprofeno, mejorando parcialmente, se mantiene en vigilancia durante unas horas y se egresa con diagnóstico de faringoamigdalitis. Persiste con fiebre de alto grado a la cual se agregan evacuaciones disminuidas de consistencia, acude al Hospital Pediátrico donde se administra metamizol, se realiza exudado faríngeo que reporta Streptococcus pyogenes y Pseudomonas spp. Se agrega exantema maculopapular deseminado por lo que regresa al Hospital General en donde se solicitan exámenes de laboratorio que reportan neutropenia; se envía al HIM FG donde reportan serología para VEB positiva, se corrobora la neutropenia, toxina AB para C. dificcile; se agrega dolor abdominal diseminado por lo que se toma TAC de abdomen simple y contrastada donde se hace diagnóstico de colitis neutropénica. Se inicia metronidazol, amikacina, cepefime y fluconazol, así como filgastrim; se decide traslado al INP por el antecedente del abordaje. Se recibe febril, taquicárdico, polipneico, con desaturaciones hasta 75% sin aporte suplementario de oxígeno.

EXPLORACION FÍSICA: Activo, reactivo, cooperador, con palidez de tegumentos ++, adecuada hidratación de tegumentos, cráneo normocéfalo, ojos con movimientos simétricos, pupilas isocóricas y normorreflécticas, narinas permeables, sin rinorrea, cavidad oral bien hidratada, faringe hiperémica con lesiones blanquecinas con borde eritematoso en paladar posterior y amígdala derecha, no sangrantes. Cuello cilíndrico, con adenomegalias de aprox. 1 cm, submandibulares derechas de 1.5 cm, blandas, no dolorosas. Tórax normolíneo, sin datos de dificultad respiratoria, campos pulmonares con murmullo vesicular bilateral, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos. Abdomen plano, blando, depresible, con dolor leve a la palpación media, peristalsis presente y sin visceromegalias. Extremidades eutróficas, simétricas, llenado capilar 2 segundos, pulsos palpables de adecuada intensidad y sincronía, fuerza muscular 5/5 ASIA. Neurológicamente íntegro, Glasgow 15/15.

08.08.14 INFECTOLOGÍA: A la clínica con infección focalizada probablemente intestinal. Referido en hoja de egreso del HIM y por la madre con hallazgos tomográficos compatibles con colitis neutropenica. En cuanto a la historia y hallazgos actuales con infección activa por VEB que podría estar condicionando gran parte del cuadro clínico, sin embargo el paciente cuenta con antecedente de neutropenia en el año previo e infecciones de repetición, por lo que sugerimos reabordaje multidisciplinario e integral. En cuanto a las posibilidades infecciosas sugerimos descartar inmunodeficiencia secundaria (VIH) por los antecedentes previamente comentados. En este momento sugerimos continuar con Cefepime, Metronidazol, frente a enterobacterias productoras de betalactamasas de amplio espectro, Pseudomonas spp, Bacteroides intestinales (B. fragilis), Clostridium difficile.

08.08.14 INMUNOLOGÍA: Antecedente de episodios de neutropenia y múltiples infecciones durante el periodo neonatal y lactante. Se inició abordaje sin embargo se descartó un defecto en los fagocitos, por lo que se egresó del Servicio de Inmunodeficiencias. Es necesario considerar la etiología nuevamente, dado que el paciente presentó nuevamente cuadros infecciosos

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