Seguridad industrial PERMISO DE EXCAVACIÓN Nº

[pic 1]

      PERMISO DE EXCAVACIÓN Nº__________

[pic 2]

FECHA DE SOLICITUD:

[pic 3]

PROYECTO:

USUARIO / CONTRATISTA:

RESPONSABLE:

CONTRATO Nº:

DESCRIPCIÓN DE LA EXCAVACIÓN:

LOCALIZACIÓN:

ESQUEMAS ANEXOS:

DIMENSIONES:

EQUIPO A UTILIZAR:

OBJETO DE LA EXCAVACIÓN:

CONSTRUCCIÓN NUEVA

EXCAVACIÓN EN CONSTRUCCIÓN EXISTENTE

OTRO (INDIQUE)

EL RESPONSABLE DE LA EXCAVACIÓN TIENE QUE SEGUIR LAS RECOMENDACIONES INDICADAS EN EL PERMISO, DEBE CUMPLIR CON TODAS LAS NORMAS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL DE CERREJÓN, LAS ESPECIFICACIONES TÉCNICAS DE CERREJÓN Nº 02220 - EXCAVACIÓN ESTRUCTURAL Y LA Nº 02221 - EXCAVACIÓN Y RELLENO DE ZANJAS.  EL PERSONAL QUE REALIZA LA EXCAVACIÓN DEBE CONOCER EL PERMISO Y TENERLO DURANTE LA EJECUCIÓN PARA CONSULTA.

CUANDO EL EJECUTANTE DE LA EXCAVACION SEA UN CONTRATISTA TIENE QUE CONSEGUIR EL AVAL DEL GERENTE DEL PROYECTO PARA QUE PUEDA RADICAR ESTA SOLICITUD ANTE LA ASISTENTE DE INGENIERÍA EN I&P.

[pic 4]

[pic 5]

FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA EXCAVACIÓN

___________________________________

GERENTE DEL PROYECTO:

EXTENSIÓN:

DEPARTAMENTO:

DIVISIÓN:

SECCIÓN:

FECHA DE RECIBO DE LA SOLICITUD DEL CONTRATISTA: _________________

RECOMENDACIONES DEL GERENTE DEL PROYECTO:

EL GERENTE DEL PROYECTO VALIDA LA TRAMITACIÓN DE ESTE PERMISO DE EXCAVACIÓN Y ES RESPONSABLE POR ASIGNAR LA INTERVENTORÍA TÉCNICA QUE GARANTICE EL CUMPLIMIENTO DE TODAS LAS RECOMENDACIONES INDICADAS EN EL, POR PARTE DEL CONTRATISTA.

FIRMA

VERIFICACIONES:

REVISIÓN DE LOS PLANOS

SI

NO

REF. PLANO

[pic 6]

VISITA DE CAMPO

SI

NO

VER ANEXO

VERIFICACIÓN CON EL LOCALIZADOR

SI

NO

VER ANEXO

APIQUES EN EL TERRENO

SI

NO

VER ANEXO

HAY ACOMETIDAS:

ELÉCTRICAS EN EL ÁREA

SI

NO

VER ANEXO

SANITARIAS

SI

NO

VER ANEXO

AGUA POTABLE / INDUSTRIAL

SI

NO

VER ANEXO

COMUNICACIONES

SI

NO

VER ANEXO

OTROS

SI

NO

VER ANEXO

PERMISO CONCEDIDO

SI

NO

PROFESIONAL DE ING. & PROYECTOS

NOMBRE

EXTENSION

FECHA

FIRMA