Síndrome Diarreico

Síndrome diarreico

La diarrea afecta a todas las edades y razas étnicas, constituyendo una causa importante de morbilidad y mortalidad mundial. En los países en vías de desarrollo la diarrea de origen infeccioso representa la principal causa de mortalidad infantil. Cada año fallecen más de 5 millones de niños durante el primer año de vida por esta causa. Las enfermedades diarreicas constituyen, además, un problema socioeconómico considerable por el absentismo laboral que ocasionan

La diarrea es un signo que revela una alteración fisiopatológica de una o varias funciones del intestino (secreción, digestión, absorción o motilidad) y que en último término indica un trastorno del transporte intestinal de agua y electrólitos. La diarrea se define como el aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relación con el hábito intestinal normal de cada individuo.

Fisiopatología del síndrome diarreico

•Diarrea osmótica.

•Diarrea secretora.

•Diarrea inflamatoria.

•Diarrea motora.

Diarrea Osmótica

Se produce cuando existe un exceso de solutos no absorbidos o no absorbibles que retienen agua en la luz intestinal. En estas circunstancias, la presión osmótica de la luz intestinal es superior a la plasmática, lo que determina una secreción rica en agua con escaso contenido de sodio. Las causas más frecuentes de diarrea osmótica son: a) la ingestión excesiva de hidratos de carbono poco absorbibles (tratamiento con lactulosa, ingesta de fructosa, sorbitol o manitol utilizados como sustitutos del azúcar en alimentos de régimen); b) la ingestión de antiácidos o laxantes ricos en sulfato de magnesio o laxantes que contienen aniones poco absorbibles (sulfato sódico o fosfato sódico), y c) la malabsorción de hidratos de carbono (síndrome de malabsorción, déficit de disacaridasas, malabsorción congénita de fructosa y glucosa-galactosa).

La diarrea osmótica se caracteriza por:

•Cesar con el ayuno o cuando se suspende la ingesta del soluto no absorbible.

•El volumen de las heces es generalmente inferior a 1 L/día.

•La diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de concentraciones de sodio multiplicadas por dos, es mayor de 175 mosmol/kg.

•El pH fecal suele ser bajo (<5).

•Existe tendencia a la hipernatremia.

Diarrea secretora

Se produce por una inhibición de la absorción o por un estímulo de la secreción intestinal de líquidos y electrólitos. Aunque cada uno de estos mecanismos puede ocasionar diarrea de forma independiente, es frecuente que coincidan ambos en la mayoría de los síndromes diarreicos, predominando la inhibición de la absorción de agua y electrólitos sobre la secreción activa.

Las principales causas de diarrea secretora son:

•Enfermedad intestinal difusa con destrucción importante de células epiteliales.

•Resección intestinal.

•Factores humorales con efecto endocrino o paracrino.

•Sustancias que actúan desde la luz intestinal, como enterotoxinas bacterianas, laxantes y ácidos grasos o sales biliares malabsorbidos.

•Adenoma velloso gigante.

•Clorhidrorrea congénita.

Las principales características clínicas de la diarrea secretora son:

•Las heces suelen ser voluminosas (más de 1 L/día).

•La diferencia entre la osmolaridad fecal y la suma de las concentraciones de sodio y potasio multiplicadas por dos es inferior a 50 mosmol/kg.

•La diarrea persiste tras un ayuno de 48-72 h.

El diagnóstico de certeza se puede establecer mediante pruebas de perfusión intestinal que permiten demostrar con precisión la inhibición de la absorción intestinal de líquidos y electrólitos.

Diarrea Exudativa

Muchas enfermedades inflamatorias de la mucosa cursan con secreción de moco, sangre, proteínas y pus, con lo que aumentan el volumen y la fluidez de las heces. La intensidad de la diarrea en estos casos es variable. En los casos leves se producen deposiciones que contienen escasa cantidad de moco, exudado y sangre. Cuando se afecta una gran superficie de la mucosa intestinal se altera también la absorción de iones, solutos y agua, presentando los pacientes una diarrea de gran volumen.

Las causas más frecuentes de diarrea exudativa son:

•La enfermedad inflamatoria crónica del intestino (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn).

•Infecciones por microorganismos invasivos o citotoxinas (Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Mycobacterium tuberculosis, Entamoeba histolytica, Clostridium difficile).

•Colitis isquémica.

•Enteritis actínica.

Diarrea Motora

Alteraciones de la motilidad intestinal pueden favorecer la aparición de diarrea aun cuando la capacidad absortiva intestinal esté conservada. Cuando una diarrea no cumple criterios de diarrea osmótica, secretora o exudativa, se entiende que está mediada por un trastorno de la motilidad. Dado que no existen procedimientos objetivos para demostrar el origen motor del síndrome diarreico, éste se establece fundamentalmente por exclusión.

La diarrea motora se produce fundamentalmente por dos mecanismos:

•Aumento del peristaltismo intestinal. La diarrea por hiperperistaltismo suele observarse en enfermedades crónicas, como el síndrome del intestino irritable, el síndrome postvagotomía, el síndrome postcolecistectomía, la diabetes mellitus, el hipertiroidismo, el carcinoma medular del tiroides, tras resección ileocólica y por malabsorción de ácidos biliares.

•Reducción del peristaltismo intestinal. Condiciona la aparición de sobrecrecimiento bacteriano, el cual, a su vez, puede desencadenar diarrea y esteatorrea. Este tipo de diarrea se observa en enfermedades como la esclerodermia, la diabetes mellitus y en el síndrome de pseudoobstrucción intestinal.

Evaluación del paciente con diarrea

Una anamnesis dirigida y una exploración física completa resultan elementos indispensables para la correcta orientación diagnóstica del paciente con diarrea. En una primera valoración del paciente afecto de diarrea el clínico debe realizar un interrogatorio dirigido con el objeto de poder orientar el diagnóstico y establecer el orden secuencial de exploraciones complementarias necesarias en cada caso en particular.

Historia clínica:

•Forma de presentación y curso:

O Inicio: gradual o abrupto (generalmente por una infección intestinal).

O Patrón: continuo o intermitente.

•Duración:

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