TERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES

        TERAPIA CON GLUCOCORTICOIDES

Uso de glucocorticoides

• Fue la primera vez que se utilizaron en 1949: Tratamiento para la artritis reumatoide y después para enfermedades inflamatorias y lo más reciente como en los años 60 se empezó a utilizar para el tx del dolor.
• Prevalencia de uso a nivel mundial de 1-3% lo utiliza o lo ha utilizado para algo
• Lo más importante es que ocasionan supresión del eje: Hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (H-H-S), esto lleva a que no se produzcan ACTH o CRH, uno o otros o ambas.
• La supresión se define como:

*La falta de producción de ACTH o CRH posterior al concluir una terapia con glucocorticoides

Estructura química

Estas son algunas de las formas clínicas, el cortisol que es el natural y la cortisona que es el derivado sintético del cortisol.[pic 1]

La prednisona y la prednisolona que son muy parecidas y tienen una vida media muy parecida, nada más cambian en el radical OH y lo que hace este cambio es cambiar la farmacocinética por que la farmacodinamia es igual en el caso de los glucocorticoides.

Pero cuando le ponen flúor a la molécula a la dexametasona, hidrocortisona tiene un efecto mineralocorticoide por lo tanto los de antes son prácticamente glucocorticoide.[pic 2]

¿Cuáles son los efectos fisiológicos del cortisol?

*Aumenta la glucogenolisis

*Aumenta la gluconeogenesis, para elevar la glucosa en la sangre.

*Tiene actividad antiinflamatoria: inhibe la IL-1, IL-8

*Disminuyen la producción de ácido araquidonico

Si tienes un paciente con AINES y con esteroides actúan de manera diferente. Cuando le das esteroides el mecanismo del dolor producido por el acido araquidonico en cuanto a las prostaglandinas no se ve alterado.

La parte más importante donde actua es que es un transrepresor de la actividad del factor nuclear de Kappa Betta, precursor del factor de necrosis tumoral que es el central de toda la inflamación, produce todas las interleucinas, la 1, 8, 6, etc.  Son receptores nucleares, a diferencia de los AINES que su receptor es una molécula citoplasmática.

Entonces al cambiar la estructura química lo que cambias es la farmacocinética pero no la farmacodinamia.

Los esteroides ¿son anabólicos o catabólicos? Son primordialmente anabólicos, pero incrementan la glucemia en sangre, favorecen la síntesis de lípidos “lipogenesis” y la formación de proteínas pero en el metabolismo de los carbohidratos tiene un efecto paradójico que es catabólico,  degradar el glucógeno para producir glucosa para las funciones metabólicas de las otras dos vías de los lípidos y de las proteínas.

Al agregarle el radical flúor a la dexametasona o a la triamsinolona se le da un efecto mineralocorticoide, ¿Cuál es el efecto mineralocorticoide esencial? El agua está donde está el sodio, Retienen sodio y agua y excretan potasio, ¿Qué producen? aumento del volumen intravascular, el objetivo de los mineralocorticoides es mantener el volumen intravascular aumentado y se secreta la aldosterona ¿pero ante que eventos? Hipotensión, hipovolemia, deshidratación, estenosis de la arteria renal bilateral, por que engaña a los riñones y a las suprarrenales como si no estuvieran llegando flujo, cualquier cosa que baje es gasto cardiaco. ¿Cuáles son los inhibidores de la aldosterona? Espironolactona o Eplerenona, por eso tienen efecto antihipertensivo.

La dexametasona tiene efecto mixto, la triamcinolona, fludrocortisona y la hidrocortisona son mixtos pero tienen un efecto mineralocorticoide importante.

[pic 3]

Prednisona y prednisolona son como el estándar, los basales.

Los naturales son el cortisol y la cortisona (se puede encontrar en la sangre) y la potencia relativa es de 1. Pero de los sintéticos hay de acción intermedia y de acción prolongada, de los sintéticos esta a una potencia 4 veces más y la prednisolona de 5 veces más, aunque la dosis es equivalente 5mg que es la basal. Por lo tanto una dosis de cortisol de 20mg o de cortisona de 25mg es equivalente a una dosis de 5mg de prednisona y ¿por qué 20mg de cortisol es la basal? Es la producción de 24hrs habitual entre 20 y 30. En un caso de no estrés ustedes tienen 20mg de cortisol es lo que se produce y el equivalente son 5mg de prednisona.

Si ustedes tienen a un paciente que tiene AR o LUPUS y le dan 5mg de prednisona están dando el equivalente a lo que produce, difícilmente va a dar supresión.

La hidrocortisona es equivalente a la cortisona

Un LUPUS activo que llega con crisis convulsivas o con lesiones dermatológicas y le tenemos que dar un bolo de esteroide, la dosis inicio es de 1mg/kg de prednisona, si la persona pesa 70kilos tendríamos que darle 70mg de prednisona por lo cual le estaríamos dando 70/5= 14, entonces estamos dando 14 veces más de la producción habitual de esteroide, igual con la prednisolona. Si nosotros le damos esa dosis lo más probable es que nosotros suprimamos el eje H-H-S.

Entonces ustedes pueden calcular la dosis que le hayan puesto la que sea, para saber a cuanto era la dosis equivalente y esto es importante porque tienen que saber cuánto le están poniendo como si fuera su propio cortisol.

Fludrocortisona o desoxicorticosterona prácticamente no tienen efecto glucocorticoide, entonces no tenemos inhibición del eje, porque todos los tienen más efecto mineralocorticoide, aunque la fludrocortisona tiene más efecto glucocorticoide.

La prednisona es la habitual y la más común, dexa la usamos solo en algunos casos pero si la metilprednisolona en los bolos en los pacientes con alguna enfermedad reumatológica.

Indicaciones terapéuticas

• Sustitución en caso de insuficiencia suprarrenal: Le debemos de dar un esteroide que tenga los dos efectos tanto glucocorticoide como mineralocorticoide: o le damos uno mixto o le damos dos le tenemos que dar prednisona + fludrocortisona o hidrocortisona que es mixto, habitualmente le damos este, antes el gran problema es que solo había parenteral, pero hace 5-6 años ya apareció vía oral.

• Oftalmopatía de Graves
• Diagnóstico de síndrome de Cushing: A través de la prueba de supresión de dexametasona: Se le da dosis alta de dexametasona y esperamos que haya o no haya producción de cortisol, medimos el cortisol sérico con base en una dosis estándar de dexametasona. Exceso de glucocorticoides.
• Enfermedades reumatológicas y dermatológicas
• Tratamiento de linfomas y leucemias: Tratamiento de linfomas y leucemias: Tienen efecto antineoplásico, de hecho hay linfomas que solo con el tx de esteroides responden es por que actúan en un receptor específico de la inflamación  el “CD20”, el  rituximab es un anti-CD20 que también se usa como antiinflamatorio. Hay linfomas de células B que expresan CD20 y el tx es  rituximab + glucocorticoides y responden, hay  leucemias linfoides que tienen como parte del tx el uso de esteroides.
• Reacciones alérgicas
• Síndrome nefrótico, EICH (injerto contra huésped, hipersensibilidad tipo III)
• Enfermedad traumática de la médula espinal
• Neonatos prematuros con SDR (inmadurez pulmonar): Cuando no han nacido se le da tratamiento a la mama con glucocorticoides lo que hace el esteroide es que produce vasocostricción en la placenta, el feto no tiene suficiente oxigenación y produce sus propios glucocorticoides endógenos por qué no atraviesan la membrana placentaria y producen más surfactante, eso en el riesgo de SDR.
• Analgésico adyuvante

Efectos adversos, tienen que ver con los efectos fisiológicos normales

De inicio temprano, prácticamente inevitables        

• Labilidad emocional: les da depresión, cambios de humor, y esto es normal, es frecuente prácticamente en todos los pacientes. Pero con dosis altas, más de 1mg/kg.
• Incremento de apetito, ganancia de peso
• Insomnio         

Estos tres son inevitables

En relación a otras enfermedades o factores de riesgo 

• Acné relacionado a Glucocorticoides, por las bacterias que están en la piel, empiezan a proliferar y les salen las lesiones de la piel.
• Diabetes mellitus: DM secundaria a glucocorticoides es un subtipo, cuando quitan el glucocorticoide y no tiene supresión se le quita la diabetes.
• Hipertensión, por el efecto de la aldosterona
• Enfermedad ácido péptica        

Tratamiento suprafisiológico sostenido        

• Facies cushingoide:         Cara de luna llena, acné, hisurtismo, estrías en la piel, obesidad, edema, giba dorsal, si ven a alguien así y no tiene cushing, es porque tiene un tratamiento suprafisiológico sostenido más de 5mg durante más de dos semanas.  
• Supresión del eje hipotálamo hipofisis adrenal        
• Alteraciones en la cicatrización
• Osteonecrosis, especialmente en la cadera, osteonecrosis avascular de la cadera.        
• Incremento del riesgo de infecciones

El uso de esteroides incluso puede ser una prueba diagnóstica en algunas enfermedades como las enfermedades inflamatorias como el LUPUS, AR, como prueba terapéutica como prueba diagnóstica pero en el caso de la tuberculosis cuando es activa se exacerba hay tener cuidado como prueba terapéutica.

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