Tesis Mediastinitis

Definición conceptual: condición de un organismo que distingue entre masculino y femenino.

Definición operacional: Femenino: género gramatical; propio de la mujer. Masculino: género gramatical, propio del hombre.

Peso:

Talla:

Índice de masa corporal (IMC):

Tabaquismo

•

Alcoholismo

•

Diabetes mellitus

•

Comorbilidad asociada

•

Comorbilidad cardiológica

•

Comorbilidad neumológica

•

Comorbilidad renal o hepática

•

Enfermedades que generan un déficit inmunológico

•

Tiempo de demora diagnóstica-terapéutica: variable calculada

con la diferencia entre la fecha del primer síntoma y la fecha de

intervención. Se expresa en horas.

•

Días totales de ingreso: variable

calculada mediante la diferencia

entre las variables fecha de

alta y fecha de ingreso.

•

Origen de la infección

•

Temperatura

•

Contaje leucocitario

Hallazgos cualitativos en la

tomografía computerizada

•

Extensión del proceso en la tomografía computerizada

•

Afectación de otros órganos

•

Clasificación ASA

•

Cultivos microbiológicos

•

germen

•

Tratamiento antibiótico

•

Cirugía

•

Número de intervenciones realizadas

•

Lateralidad del primer desbridamiento torácico

•

traqueotomía

•

Días de estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos

•

Días de ventilación mecánica

•

Choque séptico

•

Fallo respiratorio, cardíaco, renal o hepático

•

Otros problemas

•

Secuelas

•

Exitus

TIPO DE ESTUDIO: COHORTE RETROSPECTIVA

MARCO TEORICO

La mediastinitis, según las definiciones del Centro para el Control de Enfermedades (CDC) y del Conseil Supérieur d'Hygiène Publique de Francia, es una infección de la zona quirúrgica. Se trata de una infección profunda de la incisión o del espacio situado más allá de los tejidos subcutáneos 1 que afecta al mediastino anterior, al esternón o al pericardio. Hay que distinguirla, pues, de una infección superficial limitada a la piel y a los tejidos subcutáneos. El CDC propone una definición precisa de las mediastinitis, basada en la presencia de al menos uno de los criterios siguientes 1:

• Cultivo positivo de tejido o de líquido mediastínico, recogido durante una reintervención o por punción;

• Evidencia macroscópica o histológica de infección durante una reintervención;

• Dolor torácico anterior, inestabilidad esternal o fiebre (>38 ̊C) con derrame mediastínico purulento, bacteriemia o cultivo positivo de un derrame mediastínico.

Desde un punto de vista práctico, el diagnóstico de mediastinitis se considera en presencia de pus y/o tejidos necróticos en el mediastino y el esternón o de cultivos positivos de muestras mediastínicas obtenidas durante una reintervención quirúrgica o, en última instancia, en la autopsia 2.

Fisiopatología

El mecanismo de las mediastinitis no siempre es evidente. El proceso inicial es controvertido: algunos autores señalan un defecto de estabilidad esternal que favorece la migración de gérmenes cutáneos hacia el mediastino; para otros, la infección comienza en los bordes óseos y provoca secundariamente la inestabilidad esternal 3. En cualquier caso, las observaciones quirúrgicas al principio del proceso infeccioso revelan una lesión ósea muy limitada, circunscrita a los bordes esternales. Sólo en las formas de observación tardía o tras fracasos terapéuticos se observan verdaderas osteítis esternales.

La contaminación es básicamente intraoperatoria, por contacto manual o a través del aire, en general a partir de la flora del paciente. Sin embargo, también se ha incriminado al material (sobre todo cánulas, aspiradores, solución de cardioplejía, monitorización, etc.) y, con menos frecuencia, a las personas presentes en el quirófano4. Estas fuentes de contaminación pueden ser el origen de epidemias. Una contaminación por vía hemática, es decir, por bacteriemia a partir de otros focos infecciosos (neumonía o localizaciones extratorácicas) también es posible, lo que podría explicar sobre todo algunos casos de mediastinitis por bacilos gramnegativos. En casos excepcionales puede imputarse una contaminación postoperatoria directa (a partir de drenajes o electrodos epicárdicos o, más raramente aún, de pleuresías purulentas). Algunos elementos propios de la cirugía cardíaca favorecen el desarrollo de mediastinitis, ya sea alterando la respuesta inflamatoria y las defensas inmunitarias (circulación extracorpórea, desvascularización esternal) o facilitando el crecimiento del inóculo bacteriano (colecciones hemorrágicas persistentes) 5.

Incidencia

Es difícil estimar la incidencia exacta de las mediastinitis después de una cirugía cardíaca. Las series publicadas, casi siempre monocéntricas, no siempre son fácilmente comparables y pueden plantear problemas metodológicos. La mayoría de las veces son retrospectivas, con criterios diagnósticos variables y, a veces, mezclan infecciones superficiales con mediastinitis propiamente dichas. Para evaluar lo más exactamente posible la incidencia de estas infecciones, se recomienda instaurar un protocolo de vigilancia riguroso, sin dejar de lado los casos producidos tras la salida del servicio de cirugía cardíaca, por medio de una evaluación del estado local y la búsqueda de signos generales en todos los pacientes, como mínimo 1 mes después de la intervención quirúrgica, y de una valoración externa de los casos 6.

Las principales series publicadas señalan incidencias del 0,2-2,9%. El promedio de estas series arroja un índice global del 1,4% para más de 100.000 pacientes. El análisis cronológico de los resultados no revela una reducción de la incidencia de las mediastinitis en los últimos 15 años. La relación de este hecho con el mayor número de pacientes ancianos o afectados por otras enfermedades es indudable 7, así como el uso creciente de las arterias mamarias internas en la cirugía de derivación coronaria. La relativa

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