Técnica quirúrgica: Apendicetomía Laparoscópica

Definición

CIRUGÍA DE INVASIÓN MÍNIMA QUE PERMITE LA EXTIRPACIÓN DEL APÉNDICE CECAL.

Indicaciones

Apendicitis Aguda, Inflamación apendicular crónica recurrente, Cólico apendicular, Fecalitos, Endometriosis del apéndice, Mucocele, Tumores carcinoides, Sospecha de apendicitis en el sexo femenino, Patología de la cavidad pélvica, Diganóstico diferencial de apendicitis.

Semielectiva: Apendicectomia diferida (en casos de absecesos apendiculares tratados inicialemte mediante drenaje percutáneo) Si hay duda diagnóstica o en pacientes obesos.

Urgencia: Peritonitis generalizada o perforación aguda (signo de rebote, abdomen de mader) Sospecha de apendicitis aguda con signos peritoneales localizados (dolor en el cuadrante inferior derecho, dolor de rebote, resistencia muscular involuntaria, signo de Meltzer positivo, signo de Rovsing positivo, dolor o masa al tacto rectal)

Incisión

Incision supraumbilical (12mm) cresta iliaca anterosuperior izquierdo (5mm) y suprapúbico (5mm)

Planos anatómicos

Piel, tejido subcutáneo , aponeurosis , peritoneo

Posición quirúrgica

Decúbito supino, brazo izquierdo al lado del cuerpo.

Tipo de anestesia

General balanceada

Instrumental

1. Instrumental básico para cirugía general, 2. Pinzas Lahey (10) 3. Pinzs de campo (10), 4. Separadores en “S” (2) 5. Pinzas Kocher (2) 6. Cable de cauterio, 7. Equipo de aseo, 8. Jeringa aseto, 9. Tubo de aspiración, 10. Cánula Ynakauer.

CIRUJANO

INSTRUMENTISTA

1. Infiltra previo a la incisión con solución anestésica.

1. Prepara 10 ml de solución antestésica (bupivacaina al 50%) en una jeringa de 20 cc.

2. Con técnica abierta efectua una incisión umbilical (12mm) y entra al peritoneo.

2. Proporciona bisturí con hoja No. 15, retractores en “S” y pinzas tipo Kocher curvas, sutura 1-0, aguja de medio circulo de 27mm, poliglactina 910.

3. Instala el trocar de Hasson e insufla CO2 hasta 15 mmHg.

3. Proporciona trocar Hasson (12 mm), el insuflador debe estar encendido, sus parámetros reguladores (presión de 12 a 15v mmHg y la velocidad de flujo entre 3 y 7 lt por minuto)

4. Prepare la cámara y la lente laparoscópica y efectúa el balance de blancos.

4. Proporciona laparoscópio de 30°, 10mm de diámetro, funda para la cámara y el cable, cinta umbilical y una gasa. Prepare el irrigador/aspirador (cánula de 5mm) y las tijeras ultrasónicas.

5. Con el laparoscópio revisa la cavidad abdominal y evalua si hay liquido libre o si el apéndice esta inflamado, purulento, gangrenado o perforado.

5. Verifica que la mesa mayo no interfiera el movimiento de la mesa quirúrgica para pasar a posición de Trendelenburg.

6. Previa infiltración anestésica de los sityios seleccionados, instala lo trocares accesorios. Instala dos trocares, uno de 5mm supra púbico (inmediatamente cefálico a la vejiga)y otro en la fosa iliaca izquierda  (2cm por dentro y 2cm cefálico a la espina iliaca anterosuperior. Ocasionalmente puede ser necesario un tercer trocar accesorio en hipocondrio derecho.

6. Proporciona consecutivamente la jeringa con solución anestésica, el bisturí, las pinzas Kelly y dos trocares de 5mm.

7. Si el apéndice no presenta datos de infiltración, descarta patología ginecológica y algún otro proceso inflamatorio (divertículitis, ileítis terminal, adenitis mesentérica, colecistitis aguda, úlcera gástrica o dudodenal perforada)

7. Proporciona un disector Maryland y hasta dos pinzas Grasper (5mm) aspirador e irrigador.

8. Moviliza el apéndice.

8. Entrega tijeras ultrasónicas.

9. Diseca el mesoapéndice con tijeras ultrasónicas, grapas o ligaduras ultrasónicas hasta “esqueletizar” la base apendicular.

9. Puede requerirse aplicadora de grapas (preferentemente de 5mm) o dos ligaduras de 2-0 (de 12mm de longitud)

10. Divide la base del apéndice entre ligaduras intracoporeas, endoasas o grapas. Muy ocasionalmente se requerirá el uso de engrapadora lineal-cortante laparoscópica (cartucho intestinal) para este efecto.

10. Proporciona portaagujas laparóscopico, dos ligaduras de seda 00 (12cm de longitud) y tijeras laparoscópicas (5mm)

11. Si lo considera necesario, invagina el muñón apendicular con suturas intracorpóreas.

11. Prepara sutura de seda 2-0 (15mm de longitud) con aguja de medio circulo de 25mm.

12. Irriga copiosamente con solución estéril y si lo considera necesario deja un drenaje cerrado de Silastica o tipo Penrose.

12. Se usara irrigador/aspirador y posiblemente un drenaje tipo Penrose(3/8) o un drenaje cerrado de Silastic (7mm)

13. Exterioriza el apéndice a través de la incisión umbilical usando una bolsa laparoscópica para evitar contaminación de la herida quirúrgica.

13. Se usará una bolsa estéril de látex (preservativo) o una bolsa laparoscópica para extracción de pieza quirúrgica.

Cierre de herída quirúrgica

14. Libera el neumoperitoneo y cierra las incisiones de la forma acostumbrada

14. Proporciona portaagijas Mayo-Hegar, dos pinzas Adson con dientes y sin dientes, gasas, electrobisturí, una sutura de ácido poliglicólico 4-0 con aguja de reverso cortante y aplique de parches adhesivos.