Una nueva Ficha atx niñopediatria

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1. DATOS DE FILIACION

__xxxxxxxxx___________                        _____10 m 19 d____                __05 – 12 – 16 ___      

APELLIDOS                        NOMBRES                                    EDAD                               FECHA DE EXAMEN                                      

 __09/11/15________        207 A Pediatría                            xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

SEXO                         UNIDAD                                        DOMICILIO

1. MOTIVO DE LA HOSPITALIZACION

__SOBA/Neumonia/Atrofia muscular espinal/Anemia__________________________

1. VALORACION SIGNOS DE PELIGRO:

No puede lactar: ___Si___ vomita todo: ____ NO_______ Convulsiona: __ NO_______ Letárgico comatoso: __ NO__

1. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Madre refiere que: tiempo de enfermedad 5 días, síntoma principal. Dificultad respiratoria, fiebre, tos productiva, ruidos roncos en el pecho, y que va en aumento, lo trae a emergencia y queda hospitalizado, niega vómitos y diarrea.

Actualmente: En su tercer día de hospitalización, madre refiere que lo ve un poco mejor, la tos ha disminuido, pero aún tiene dificultada para respirar, se evidencia en el control de SO2de 87%

1. ESTADO SICOLOGICO DEL NIÑO(A):

Se precia muestras de cariño, afecto, preocupación de la madre a su niño,

1. VALORACION DE LA FAMILIA:

Lactante pertenece a una familia monoparental, vive con su madre que no tiene un trabajo estable, a su cuidado está su abuela materna Al revisar su carnet no tiene las vacunas completas a partir de los 6 meses de edad le falta 3ra dosis de APO, Pentavalente y Neumococo y la 1ra y 2 da de influenza

EXAMEN FISICO

Peso de Ingreso: 6800 g         Peso Act: 6890 g                    Talla: 68 cm        PC:  45 cm          PAB: 38 cm         

VALORACION NUTRICIONAL: P/E: desnutrido                T/E:         MBDN        P/T: Desnutrido         W: Desnutrido crónico

ASPECTO GENERAL: AMEG, ABEH, AMEN Despierto, _SV:   FC: 151 x’    FR: 50 x’    T: 36 °C,    SO2: 92 % __________

PIEL: Tibia hidratada, TCSC de distribución uniforme, distribuido, fontanela ante de 1 x 2 cc__

CABEZA: Normo cefálica, pelo disminuido

OJOS: pupilas isicoricas, normoreactivas, conjuntivas congestivas, ____

OIDOS: CAEP, Pabellón auricular con buena implantación 

NARIZ: Normorinea. Permeable, ______________________

BOCA: Presenta dificultad para alimentarse, no tiene fuerza para succionar ni deglutir alimentos; se evidencia secreciones en orofaringe,

COLUMNA: Debilidad muscular con rx de Cuello____

OROFARINGE: No congestivo_________________________

CUELLO: Central móvil, no se palpan ganglios____________

       TORAX: Se observa retracción subcostal, y xifoideo, a la  

       auscultación movilización de secreciones_________  

CORAZON: FC 151 x min ruidos cardiacos rr ________

PULMONES: roncos difusos y soplo tubario, FR 50 x’

Hipercapnia Ritmo taraco abdominal distres, repiratorio

MUSCULO ESQUELETICO: Debilidad muscular generalizada, miembros sup e inferiores, sin movimientos activos, En el brazo derecho se encuentra catéter venoso del día 2 de diciembre sin signos de inflamación

ABDOMEN: B/D, NO doloroso a la palpación, RHA presentes. No se palpan masas, ni visceromegalia, ____

GENITALES: de conformación aparentemente normal testículos en bolsas escrotales diuresis 455 cc el día anterior, sin alteraciones_

NEUROLOGICO: Despierto, debilidad muscular espinal_____

OTROS: _ Ganancia de peso 90 gr_____________________

1. VALORACIÓN DEL DESARROLLO: MOTORA: Disminuido   ADAPTATIVA: Alteraado  LENGIUAJE: Llanto   PERSONAL SOCIAL:  

OBSERVACIONES: ______IDX N AC VS IH; sob recurrente; Atrofia muscular espinal tipo I,

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1. PLANEAMIENTO