Escala Ansiedad Depresion Goldberg

La naturaleza del encuentro

Las consultas son un momento crítico, tanto para los médicos como para otros profesionales de la salud, para obtener información con la que tomar sus decisiones de diagnóstico y tratamiento. Podrán hacer un seguimiento de los progresos y cambiar el tratamiento en función de la información obtenida en la consulta. También ofrece tiempo al paciente para discutir las cuestiones relevantes y obtener información sobre su estado y su tratamiento.

Como señalan Ong, de Haes, Hoos et al. (1995), los objetivos clave de la consulta son: desarrollo de una buena relación entre el profesional de la atención sanitaria y el paciente; intercambio de información relevante; toma de decisiones relevantes.

El proceso por el que se alcanzan estas metas ha sido esbozado por una serie de investigadores. Uno de los primeros análisis fue realizado por Byrne y Long (1976) que identificaron cinco fases en la consulta médica típica:

1. El médico establece una relación con el paciente.

2. El médico intenta descubrir la razón por la que el paciente ha acudido a la consulta.

3. El médico realiza un examen verbal, físico, o ambos.

4. El médico, o el médico y el paciente, o el paciente (en ese orden de probabilidad) analizan el estado de este último.

5. El profesional sanitario, y en ocasiones el paciente, analizan posibles tratamientos o pruebas adicionales.

Parece que estas fases se cumplen para la mayoría de las consultas aunque, como veremos más adelante, lo que ocurre en cada «etapa» puede variar significativamente. Otra forma de abordar esta cuestión consiste en analizar los elementos clave que conforman una entrevista de éxito. Teniendo en cuenta todo ello, Ford, Schofield y Hope (2003) han identificado seis dimensiones clave que eran consideradas como importantes para que la consulta médica fuera «buena» por diversos tipos de encuestados, incluyendo médicos de cabecera, médicos especialistas, enfermeras, académicos y personas no expertas:

1. El profesional sanitario tiene un buen conocimiento de la investigación o de la información médica y es capaz de comunicarlo al paciente.

2. Consecución de una buena relación con el paciente.

3. Determinación de la naturaleza del problema médico del paciente.

4. Comprensión de qué es lo que entiende el paciente sobre su problema y sus ramificaciones. 5. Implicación del paciente en cualquier proceso de toma de decisiones: por ejemplo, el profesional sanitario no se limita a elegir entre cliente.

6. Control del tiempo para que no parezca que se ha precipitado la consulta.

¿Quién tiene el poder?

En la consulta participa tanto el paciente como el profesional sanitario.

Ambos pueden contribuir al proceso de comunicación y de toma de decisiones.

Sin embargo, el carácter de la reunión implica que el profesional sanitario suele tener más poder sobre el proceso de la consulta que el paciente.

Este diferencial de poder puede verse exacerbado por el comportamiento del paciente y sus expectativas sobre la consulta. Puede dejar las preguntas en manos del profesional y mostrarse reacio a plantear preguntas de aclaración o a poner en duda cualquier tipo de conclusión que alcance el profesional. Es más probable que este comportamiento se produzca en las consultas médicas que con otros profesionales sanitarios como las enfermeras. No obstante, todos los profesionales sanitarios tienen una responsabilidad significativa en la determinación del estilo y el resultado de la consulta. Esto puede dar lugar a distintos enfoques, como el de «el médico sabe lo que es mejor», el enfoque centrado en el profesional identificado por Byrne y Long (1976), o un enfoque más centrado en el paciente defendido por autores como Pendleton (1983).

Las características del enfoque centrado en el profesional incluyen:

• El profesional sanitario mantiene el control de la entrevista.

• Plantea preguntas para obtener información. Se trata de preguntas directas, de respuesta cerrada (se permiten respuestas del tipo sí/no) y referidas a hechos médicos (u otros hechos relevantes).

• El profesional sanitario toma la decisión.

• El paciente acepta esta decisión de forma pasiva.

• Las características del enfoque centrado en el paciente incluyen:

• El profesional identifica y tiene en cuenta las opiniones del paciente así como las suyas propias.

• El profesional sanitario escucha de forma activa al paciente y responde consecuentemente.

• La comunicación se caracteriza por la promoción por parte del profesional de una participación activa y el intento de identificar las ideas que tiene el paciente sobre qué es lo que va mal y cómo se puede tratar.

• El paciente es un participante activo en el proceso.

A lo largo de la última década se ha ido produciendo un cambio paulatino del enfoque centrado en el profesional al enfoque centrado en el paciente.

Cada vez más se considera que tanto el profesional de la salud como el paciente son colaboradores en las decisiones que hacen referencia a la atención sanitaria del paciente. Tal vez esto se refleje en el movimiento entre los profesionales sanitarios hacia lo que se suele conocer como la «toma de decisiones compartida» (Elwyn, Edwards, Kinnersley et al., 2000), por la que el paciente y el profesional sanitario tienen un papel (y una responsabilidad) similar en cualquier decisión acerca del tratamiento. Esto sólo puede producirse realmente cuando no hay una elección dominante del tratamiento: el conocimiento que tiene el profesional sanitario sobre la eficacia relativa de las diversas posibilidades de tratamiento puede implicar realmente que «el médico sabe, en efecto, qué es lo mejor» bajo determinadas circunstancias. Esto puede producirse en campos muy importantes, como en el caso de una mujer con cáncer de mama que tiene que decidir si se va a quedar con el pecho recurriendo a una tumorectomía (Procedimiento quirúrgico por el que sólo se extirpa el tumor y una pequeña área de tejido circundante. Contrasta con la mastectomı´a, por la que se extirpa toda la mama.) o si va a optar por una cirugía más radical y extirpar todo la mama afectada. Y no hay una evidencia empírica clara que respalde alguna de las dos opciones (una situación que se conoce como de paridad o indeterminación clínica) y puede que la elección se tome más en función de la preocupación que tenga la paciente por su apariencia, sus deseos de eliminar el riesgo de recidiva, etcétera. Aunque el profesional sanitario puede ofrecer información para que la elección del paciente esté suficientemente fundamentada, o incluso ofrecer una opinión sobre esa elección, la decisión final debería

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