Onfalitis

I. Identificación del paciente.

 Apellidos: L.G

 Nombres: O.J.

 Historia clínica: 36-19-03

 Edad: 4 dias.

 Sexo: Masculino

 Nacionalidad: Venezolano .

 Lugar y fecha de nacimiento: Cabimas, 08/04/2015

 Religión: Ninguna

 Rol familiar: Hijo

 Dirección: Casa Central las tierritas Casa S/N

II. Ingreso

 Fecha de ingreso: 04/07/2015

 Hora: 7:15 am

 Motivo de admisión: coloración amarilla de piel y secreción en región umbilical.

 Valoración inicial de ingreso: ingresa R/N de 4 días de nacido en la compañía de su mama presenta leve palidez y coloración amarilla de piel y mucosa, escasa secreción amarillenta por ambos ojos y cicatriz umbilical con secreción fétida.

 Diagnostico inicial:

o Onfalitis.

 Diagnostico definitivo:

o Onfalitis + síndrome ictérico.

III. Antecedentes de salud

 Antecedentes personales:

o Leve dificultad para respirar.

o Movimientos musculares flácidos

 Antecedentes familia:

o Hermana que a padecido ictericia.

 Examen físico:

 Piel: húmeda, hidratada, con ligera coloración amarilla.

 Cabeza: normocefálica, cabello bien implantado, sin deformación.

 Ojos: pupilas con color amarillo pálido.

 Oído: pabellones auriculares bien implantados, sin secreciones.

 Nariz: tabique nasal centrado, fosas nasales permeables.

 Boca: mucosa oral hidratada.

IV. Evolución clínica

Primer día de evolución 04/07/2015: Recibo un recién nacido que se encuentra en su quinto día de vida extrauterina y primer día de evaluación intrahospitalaria, en condiciones clínicas regulares, afebril, hidratado, eupreico, con leve coloración amarillenta en la piel, escasa secreción amarilla en ambos ojos, tórax simétrico normoexpansible, Rs Rs As en As Cs Ps, sin agregados Fr: 40x1, Rs Cs Rs S/soplo, Fc: 120x1, cicatriz umbilical con salida de secreción amarillenta fétida, abdomen blando no doloroso a la palpación, llanto fuerte.

Segundo día de evolución 12/04/2015: Se trata de R/N quien para el día de hoy se encuentra en su sexto día de vida extrauterina en condiciones clínicas regulares, afebril, hidratado, con leve palidez en la piel, tórax simétrico normaexpansible, Rs Rs As en As Cs Ps sin agregados, Fr: 45x1, Rs Cs Rs S/soplo , Fc:110x1, cicatriz umbilical con leve salida de secreción amarillenta, abdomen blando no doloroso a la palpación, llanto fuerte.

Tercer día de evaluación 13/04/2015: Se trata de R/N el cual se encuentra en su séptimo día de vida extrauterina en condiciones clínicas mínimas, afebril, hidratado, con leve palidez en la piel, cutáneo mucosa, tórax simétrico normaexpansible, Rs Rs As en As Cs Ps sin agregados, Fr: 45RsCs Rs S/soplo, Fc: 110x1, cicatriz umbilical limpia sin signos de infección, abdomen globoso blando no doloroso a la palpación y profunda

Medidas diagnosticas y examen de laboratorio realizados.

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