Socrates Y Maquiavelo
Enviado por pocoyon • 21 de Mayo de 2014 • 256 Palabras (2 Páginas) • 610 Visitas
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I. VALORACIÓN
1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN
- Nombre y apellidos :Víctor Dueñas Gonzales
- Edad: 45
- Sexo: masculino
- Lugar de origen y lugar de residencia: Arequipa
- Grado de Instrucción: superior
- Ocupación:----
- Estado civil: soltero
- Fuente de información: Familiar e historia clínica
- Fecha de ingreso al hospital : 26/09/12
2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA
Paciente refiere intenso dolor abdominal.
3. ENFERMEDAD ACTUAL
o Tiempo de enfermedad : 4 meses
o Síntomas principales: dolor abdominal, nauseas.
o Historia de la enfermedad: paciente refiere dolor abdominal asociado a nauseas hace 4 meses por lo cual acude al hospital donde le realizan una ecografía y le indican que debe operarse.
4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES
o Padre: De 62 años de edad aparentemente sano.
o Madre: Falleció a los 32 años.
o Hermanos: 2 aparentemente sanos.
5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
o Nacido por Parto: Eutócico a término de atención hospitalaria.
o Inmunizaciones: completas desde la niñez.
o Desarrollo psicomotor aparentemente normal
6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Médico, quirúrgicos y traumatismos):
o Hipertiroidismo
o Apendicectomia
o Amigdalectomia
7. EXAMEN FÍSICO
7.1. Examen físico general:
a) Inspección general: Regular estado general, buen estado de higiene, decúbito dorsal activo.
b) Piel: tibia, trigueña y elasticidad conservados.
c) Signos vitales:
T= 36.8
F.C = 82
F.R = 22
P/A= 140/80
7.2. Exploración físico regional o por sistemas:
• Cabeza: Buena implantación del cabello, normocefala, no tumoraciones.
• Ojos: Simétricos, móviles, pupilas isocoricas fotoreactivas , conjuntivas palpebrales rosadas , escleras limpias .
• Oídos: Pabellones auriculares bien implantados, audición conservada, BEH.
• Nariz: Normorrinea , pirámide nasal bien conservada.
• Boca: mucosas orales húmedas, piezas dentarias completas en REH y conservación.
• Abdomen: presencia de dren conectado a guante.
• Extremidades:
-miembros superiores- movilidad conservada , presencia de via periférica en muñeca izquierda.
-miembros inferiores- movimientos articulares normales
• Genitales: genitales externos de sexo masculino normales.
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