Socrates Y Maquiavelo

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

I. VALORACIÓN

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

- Nombre y apellidos :Víctor Dueñas Gonzales

- Edad: 45

- Sexo: masculino

- Lugar de origen y lugar de residencia: Arequipa

- Grado de Instrucción: superior

- Ocupación:----

- Estado civil: soltero

- Fuente de información: Familiar e historia clínica

- Fecha de ingreso al hospital : 26/09/12

2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA

Paciente refiere intenso dolor abdominal.

3. ENFERMEDAD ACTUAL

o Tiempo de enfermedad : 4 meses

o Síntomas principales: dolor abdominal, nauseas.

o Historia de la enfermedad: paciente refiere dolor abdominal asociado a nauseas hace 4 meses por lo cual acude al hospital donde le realizan una ecografía y le indican que debe operarse.

4. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

o Padre: De 62 años de edad aparentemente sano.

o Madre: Falleció a los 32 años.

o Hermanos: 2 aparentemente sanos.

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

o Nacido por Parto: Eutócico a término de atención hospitalaria.

o Inmunizaciones: completas desde la niñez.

o Desarrollo psicomotor aparentemente normal

6. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (Médico, quirúrgicos y traumatismos):

o Hipertiroidismo

o Apendicectomia

o Amigdalectomia

7. EXAMEN FÍSICO

7.1. Examen físico general:

a) Inspección general: Regular estado general, buen estado de higiene, decúbito dorsal activo.

b) Piel: tibia, trigueña y elasticidad conservados.

c) Signos vitales:

T= 36.8

F.C = 82

F.R = 22

P/A= 140/80

7.2. Exploración físico regional o por sistemas:

• Cabeza: Buena implantación del cabello, normocefala, no tumoraciones.

• Ojos: Simétricos, móviles, pupilas isocoricas fotoreactivas , conjuntivas palpebrales rosadas , escleras limpias .

• Oídos: Pabellones auriculares bien implantados, audición conservada, BEH.

• Nariz: Normorrinea , pirámide nasal bien conservada.

• Boca: mucosas orales húmedas, piezas dentarias completas en REH y conservación.

• Abdomen: presencia de dren conectado a guante.

• Extremidades:

-miembros superiores- movilidad conservada , presencia de via periférica en muñeca izquierda.

-miembros inferiores- movimientos articulares normales

• Genitales: genitales externos de sexo masculino normales.

...