INSTRUCTIVO

INSTRUCTIVO

Para diligenciar este formato, coloque en el espacio en blanco la información completa solicitada. Ejemplo: Nombre niña o niño o gestante: María Luisa Fernández Soto, edad: 10 meses

Sector: coloque una X en el espacio que corresponda. Ejemplo si es Urbana, coloque una x en el espacio en el recuadro blanco ubicado en frente.

Número de Ficha: coloque el número consecutivo que asigne según las remisiones o referencias que haya realizado.

Fecha: Escriba en las casillas el número que corresponda en el orden de día-mes y año. Ejemplo: 12-10-2013, que significa que el día de la referencia o remisión es 12 de octubre del año 2013.

Para señalar el motivo de la remisión o referencia por el cual considera usted como ACS, que la niña o niño o gestante debe recibir atención urgente en una institución de salud, coloque una X en el espacio en blanco correspondiente. Ejemplo: Diarrea por más de 14 días o Sangre en las heces, coloque una X en el recuadro que aparece en frente a este signo. Señale los signos que usted observe en su evaluación.

FECHA DE CONTRARREFERENCIA: En frente al título de CONTRAREFERENCIA aparece el espacio para que el funcionario responsable de la institución de salud, especifique el día- mes-año correspondiente al momento de la contrareferencia.

Así mismo en el espacio de contrareferencia se debe especificar aspectos correspondientes a nombre completo del paciente, diagnóstico del paciente, Seguimiento por el Agente Comunitario de Salud (aspectos que deben valorarse por el ACS) y tratamiento a seguir en casa. Para el documento de identificación se debe colocar una X según corresponda, Ejemplo si es registro civil marcar una X sobre las letras RC y en frente especificar el número en los recuadros que aparecen.

PRÓXIMA CITA: En este espacio el funcionario responsable de la contrareferencia especificará el día-mes-año de la cita control que debe cumplir el paciente atendido en la institución de salud.

Nombre funcionario responsable: En este espacio deben aparecer los nombres y apellidos completos del funcionario que realiza la contrareferencia, al igual que el cargo que desempeña en la institución de salud.

Es muy importante NO OLVIDAR que LA INSTITUCIÓN DE SALUD Y EL AGENTE COMUNITARIO SE QUEDARÁN CON UNA COPIA de este registro.

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