Sistema Nervioso

EXAMEN NEUROLÓGICO

En general realizar el examen neurológico de un paciente provoca una sensación de algo complicado y difícil de abordar. Por esta razón se hará un esquema de manera de seguir un orden y rutina que permita al alumno una sistematización, con el fin de evitar omisiones que podrían ser importantes en la evaluación de un enfermo.

Materias a evaluar:

1.- Conciencia y examen mental

2.- Pares craneanos

3.- Examen motor

4.- Examen de la sensibilidad

5.- Signos meníngeos

6.- Control de esfínteres

1.- Conciencia y Examen Mental:

Comprende: Conciencia y vigilancia

Atención

Orientación témporo-espacial

Lenguaje

Memoria

Praxias

Funciones cognitivas superiores

Trastornos visuo-espaciales

Somestesia y somatognosia

Alteraciones de la percepción visual

La evaluación de la conciencia y el examen mental se inicia desde el primer contacto con el paciente en que observaremos si está despierto, atento, su arreglo personal, su disposición ante el examinador, etc. Está destinado a pesquisar las alteraciones de las funciones mentales que reflejen un déficit neurológico. Las alteraciones del contenido y del curso del pensamiento, como de los afectos y estado emocional, corresponden más bien a la evaluación de patologías psiquiátricas.

No se aconseja el uso del Mini Mental como sustituto del examen mental, ya que este test fue diseñado para la evaluación y seguimiento de los pacientes con demencia.

1.-1 Conciencia y vigilancia:

Se define conciencia como la capacidad de darse cuenta de uno mismo y del ambiente que lo rodea. Depende da la indemnidad de la corteza cerebral y de la sustancia reticular ascendente. El compromiso de la vigilancia puede afectar otras funciones mentales como la orientación, la memoria, las funciones cognitivas superiores, etc. Tradicionalmente, se lo divide en compromiso de conciencia cuantitativo y compromiso de conciencia cualitativo.

Compromiso de conciencia cuantitativo: Se refiere al grado de vigilancia y la mantención de ésta. Observaremos si el paciente está despierto, si tiene tendencia a la somnolencia o si, definitivamente, no adquiere vigilia. Es conveniente describirlo en forma precisa, de manera de detectar posibles fluctuaciones o agravamiento del estado de conciencia, lo que además facilita el seguimiento por distintos examinadores.

De acuerdo al grado de profundidad del compromiso de conciencia tenemos:

a) Vigil: Despierto normalmente

b) Obnubilación: Es el grado de menor compromiso de conciencia. Se caracteriza

por somnolencia, lentitud en las respuestas, disminución de la concentración, del

estado de alerta y de la atención (tendencia a la distracción).

Sopor: El paciente está dormido y al despertar luego del estímulo, existe tendencia a caer en el sueño nuevamente. De acuerdo a la intensidad del estímulo requerido para adquirir vigilia, se clasifica en sopor superficial (despierta ante estímulo verbal), sopor medio (despierta ante estímulo táctil) y sopor profundo (despierta ante estímulo doloroso).

Coma: El paciente NO despierta al estímulo doloroso, NO abre los ojos. Ocasionalmente puede tener una respuesta motora reactiva, por ej. mover una extremidad, pero no es una respuesta integrada, es decir, el movimiento no tiene el propósito de retirar la mano del examinador que le genera el dolor.

Compromiso de conciencia cualitativo: Se prefiere el nombre de Estado confusional.

El paciente se encuentra vigil, en ocasiones con discreta somnolencia. Lo característico son las fluctuaciones en el curso del día y la alteración de la atención. Además se pueden evidenciar alteraciones de la orientación, del ciclo sueño-vigilia, desorganización del pensamiento y trastornos de la percepción visual (ilusiones y alucinaciones). En cuanto a la actividad psicomotora, ésta puede estar disminuida, con retardo psicomotor y tendencia a la somnolencia (tipo hipoactivo); o estar aumentada, con un estado hiperalerta o de agitación psicomotora e hiperactividad simpática (tipo hiperactivo). A este último tipo se lo denomina delirium en la literatura inglesa.

1.-2 Atención:

Se refiere a la capacidad para mantener la concentración sobre un tema. Los pacientes con alteración de la atención tienden a distraerse fácilmente. La manera de evaluar la atención, es pedir al paciente que repita una secuencia de dígitos o que invierta series automáticas como los días de la semana o los meses del año. A pacientes con mayor nivel educacional, se les puede solicitar la resta consecutiva de números (por ej. 100 menos 7, menos 7...). En los síndromes confusionales es característica la alteración de la atención.

1.-3 Orientación témporo-espacial:

La orientación témporo-espacial depende de la indemnidad de la memoria, por lo que puede estar alterada en cuadros amnésicos. También se encuentra comprometida en los cuadros confusionales. La orientación temporal se estima preguntando al paciente el día, la fecha, el mes y el año. Se debe hacer notar que pacientes con bajo nivel cultural, con frecuencia desconocen el año, lo que no constituye patología.

En cuanto a la orientación espacial, se le solicita al paciente que diga dónde se encuentra, la dirección o barrio, la ciudad, etc.

En ocasiones, en este punto se agrega el reconocimiento de personas. Se debe destacar que la falta de conocimiento de la identidad personal no se observa en patologías orgánicas (por ejemplo: ¿quién soy?).

1.-4 Lenguaje:

Se deben diferenciar las alteraciones del habla, que se refieren a la articulación de las palabras y las alteraciones del lenguaje propiamente tal, que se refieren al simbolismo del lenguaje.

Las alteraciones del habla se denominan disartrias y son provocadas por trastornos motores que producen, como se estableció previamente, alteración de la articulación de las palabras. Si el trastorno motor es de vía piramidal, el habla es espástica. Cuando se afecta la 2° motoneurona es hipotónica. En caso de patologías cerebelosas, el habla es escandida y si la afección es de la vía extrapiramidal, el habla es hipokinética. Se denominan disfonías las alteraciones en el tono de la voz, como sucede en las enfermedades laríngeas o de las cuerdas vocales.

La alteración o pérdida del lenguaje causado por daño cerebral se denomina afasia. Se debe diferenciar de los trastornos congénitos o del desarrollo del lenguaje que son las disfasias.

Afasias: Para comprender los trastornos del lenguaje debemos repasar brevemente la localización anatómica de éste.

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