Anatomía quirúrgica de la mama

                                                  ANATOMIA QUIRURGICA DE LA MAMA[pic 1][pic 2]

Las glándulas mamarias son dos formaciones anatómicas en situación subcutánea en la pared anterior del tórax sobre el músculo pectoral mayor, a ambos lados de la línea media, desde la segunda hasta la sexta costilla y delimitadas medialmente por el borde lateral del esternón y lateralmente por la línea axilar anterior. Cada mama limita en su cara posterior con la aponeurosis o fascia del músculo pectoral y contiene abundante tejido graso allí donde no hay tejido glandular. Presentan una prolongación hacia la axila que se conoce como “cola de Spencer” y que hace que el cuadrante superoexterno de la mama tenga mayor cantidad de tejido glandular.

Por debajo de la piel se encuentra la fascia superficial de la pared torácica anterior, que se continúa con la fascia abdominal superficial de Camper, y por debajo de ella, el tejido adiposo subcutáneo y la glándula mamaria. La cara anterior de la glándula mamaria es convexa e irregular, en ella se observan numerosas depresiones separadas por unas crestas fibroglandulares, conocidas como “crestas de Duret”, que se insertan en unas bandas de tejido conectivo denso proveniente de la cara profunda de la dermis, conocidos como “ligamentos suspensorios de Cooper”, y mediante los cuales la mama está fija en su cara anterior. Estos ligamentos dividen el tejido graso preglandular en pequeños pelotones conocidos como “celdas adiposas de Duret”.

La cara posterior es ligeramente cóncava y se fija a la pared torácica por la bolsa de Chassaignac, que constituye un plano de deslizamiento y disección retroglandular.

• Ligamentos suspensorios de Cooper: Se trata de tabiques fibrosos que fijan la glándula mamaria a la dermis, al pezón y a las diversas porciones mamarias que existen entre sí. Sin la presencia interna de este ligamento, el tejido de mama (más pesado que la grasa circundante) caería bajo su propio peso y perdería su forma y contorno normales.[pic 3]
• Espacio retromamario o Bolsa de Chasaiggnac: capa de tejido conjuntivo laxo que separa la mama de la fascia profunda; aporta cierto grado de movimiento a las superficies subyacentes.

Cada lóbulo mamario posee un sistema de conductos que se van agrupando hacia la periferia hasta conformar el conducto excretor galactofórico, que antes de desembocar en el pezón presenta una dilatación llamada seno o ampolla galactofórica. El número de conductos que se abren al pezón es de 10 a 20.[pic 4]

En la piel de la cara anterior de la mama, encontramos un área hiperpigmentada, circunferencial de entre 3 y 6 cm de diámetro conocida como “areola mamaria”. En esta areola, en su periferia, se encuentran varias prominencias de pequeño tamaño conocidas como “tubérculos de Morgagni”, que no son más que el orificio de excreción de glándulas sebáceas y glándulas accesorias de Morgagni. En la parte central de la areola existe una formación sobre elevada que es el pezón, el cual contiene fibras de músculo liso paralelas a los conductos galactóforos y dos anillos musculares circulares, cuya contracción permite la erección del pezón y la lactancia. La piel del pezón y la areola no poseen glándulas sudoríparas, el resto de piel de la mama sí las posee.

VASCULARIZACIÓN

La vascularización arterial de la mama se realiza de forma radial, desde la periferia al pezón, por varias ramas arteriales que irrigarán diferentes sectores mamarios:

– Procedentes de la ARTERIA SUBCLAVIA: ramas procedentes de la ARTERIA MAMARIA INTERNA O TORÁCICA INTERNA (aporta el 60 % de la circulación total mamaria), irrigan la porción medial de la mama. Se anastomosan con la ARTERIA TORÁCICA LATERAL y conforman el PLEXO ARTERIAL PREGLANDULAR.

– Procedentes de la ARTERIA AXILAR: ramas de la ARTERIA TORÁCICA SUPERIOR, rama pectoral de la ARTERIA ACROMIOTORÁCIA (irriga al margen superior de la glándula), ramas de la ARTERIA ESCAPULAR INFERIOR, ramas de la MAMARIA EXTERNA O TORÁCICA LATERAL. Presentan anastomosis con las perforantes de la Mamaria interna, y en menor medida con las ramas de las intercostales.

– Procedentes de la AORTA TORÁCICA: ramas anteriores y laterales de las ARTERIAS INTERCOSTALES 3.ª a 6.ª.

Estas ramas arteriales se anastomosan unas a otras, conformando tres plexos:

• PLEXO SUBDÉRMICO, que irrigará dermis y epidermis, dando ramos que siguen los ligamentos de Cooper para anastomosarse con el plexo preglandular
• PLEXO PREGLANDULAR, irrigará la glándula y a través de ramas de la torácica lateral
• PLEXO RETROGLANDULAR, irriga principalmente los cuadrantes inferiores y se encuentra formado por ramas de las intercostales.

El drenaje venoso es satélite de las arterias. Se inicia en la red capilar de los plexos mencionados, formando plexos venosos (superficial y profundo).

• El plexo superficial se encuentra centrado en el pezón, forma a nivel del complejo areola-pezón una red circunferencial llamado “círculo venoso de Haller” y drena desde la periferia a las Venas Mamaria interna, Axilar y Yugular interna.
• El plexo venoso profundo, drena a la vena mamaria interna, vena torácica lateral y venas intercostales. Estas venas intercostales van a comunicar mediante ramos posteriores intercostales avalvulares con el plexo venoso paravertebral o plexo venoso vertebral de Batson.

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DRENAJE LINFÁTICO

La glándula mamaria es una zona rica en tejido linfático y presenta varias estaciones ganglionares, cuya importancia radica en la afectación o no de sus estructuras ante la presencia de neoplasias malignas, ya que se trata de un factor pronóstico determinante que condiciona la actitud terapéutica que se ha de seguir. Se distinguen fundamentalmente tres áreas ganglionares:

• REGIÓN SUPERIOR DE LA GLÁNDULA

El drenaje se dirige a los ganglios axilares apicales y se realiza desde aquí, en grupos ganglionares, que suelen ser pequeños e inconstantes, infraclaviculares o interpectorales.

• GANGLIOS MAMARIOS INTERNOS (paraesternales)

Existen 4 a 5 ganglios en cada lado del esternón, siguiendo el recorrido de arterias de los espacios intercostales a lo largo de cada arteria mamaria interna. Recogen linfa de vasos aferentes de la glándula mamaria, pero también de estructuras profundas de la pared abdominal anterior, de la región supraumbilical, de la cara superior del hígado (estación ganglionar situada por detrás de la apófisis xifoides) y de las estructuras más profundas de la pared torácica anterior.

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