Caso Clínico: Sistema respiratorio (Neumonía nosocomial bilateral)

Caso Clínico: Sistema respiratorio (Neumonía nosocomial bilateral)

1. Datos del paciente:

• Sexo: Masculino
• Edad: 69 años
• Estado civil: Casado
• Situación laboral: Inactivo

2. Historia clínica:

• Antecedentes médicos relevantes:

• Tabaquismo: 5 cigarrillos/día
• Diabetes Mellitus tipo II
• Dislipemia mixta
• Cardiopatía hipertensiva
• Enfermedad renal crónica (en tratamiento con hemodiálisis)
• ACV isquémico hace 15 años
• Trombosis yugular izquierda con síndrome de vena cava superior
• Colangitis por estenosis del conducto hepático común
• Artropatía gotosa de rodilla derecha

• Intervenciones quirúrgicas:

• Laparotomía exploratoria hace 45 años
• Artroplastia de cadera izquierda hace 27 años
• CPRE con esfinterotomía

• Tratamiento habitual:

• Omeprazol 20 mg
• Acenocumarol
• Atorvastatina 40 mg
• Megestrol 160 mg
• Lormetazepam 1 mg
• Sertralina 50 mg
• Dexclorfeniramina 2 mg
• Telmisartan 80 mg

3. Examen físico:

• Tensión arterial: 108/60 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 101 lpm
• Frecuencia respiratoria: 23 rpm
• Temperatura: 37.5 ºC
• Saturación de oxígeno: 86%
• Glucemia: 90 mg/dl
• Exploración pulmonar: Roncus dispersos en campos posteriores, sugerentes de infecciones pulmonares.
• Exploración neurológica: Somnolencia con respuesta al estímulo verbal.

Diagnósticos de enfermería

1. Patrón respiratorio ineficaz r/c Factores relacionados: disminución de la energía e/p disnea
2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c secreciones bronquiales e/p sonidos respiratorios adventicios (roncus).
3. Intolerancia a la actividad r/c prescripción de reposo en cama
4. m/p disnea.
5. Problema interdisciplinario: Desequilibrio hidroelectrolítico y acúmulo de metabolitos tóxicos s/a IRC.

Cuidados de enfermería:

• Controlar signos vitales, saturación de O2 y nivel de conciencia.
• Evaluación de la función respiratoria: administrar oxígeno según las indicaciones médicas.
• Mantener al paciente en posición Fowler para mejorar la respiración.
• Realizar aspiraciones si es necesario para eliminar secreciones.
• Cambio de posición cada dos horas para prevenir úlceras por presión.
• Monitoreo de líquidos para evitar sobrecarga o deshidratación.
• Informar al paciente y su familia sobre el diagnóstico y el plan de tratamiento.
• Apoyo emocional debido a la gravedad del estado y el impacto de la enfermedad en el paciente y la familia.

Caso Clínico: Sistema gastrointestinal (Diarrea aguda sin vómitos ni fiebre)

1. Datos del paciente:

• Sexo: Masculino
• Edad: 66 años

2. Historia clínica:

• Antecedentes médicos relevantes:

• Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
• VIH estadío A1 con carga viral indetectable desde el año 2003.
• Hábito tabáquico y ex-enolismo desde el año 2015.
• Hipertensión arterial.
• Cirrosis de origen mixto (viral y enólico).
• Incontinencia urinaria.
• EPOC.

• Tratamiento habitual:

• Lorazepam 1mg
• Betmiga 50mg
• Omeprazol 20 mg
• Gabapentina 300 mg
• Adiro 100 mg
• Mirtazapina 15 mg
• Alopurinol 100 mg
• Lormetazepam 2mg
• Captopril 25 mg
• Deprax 100 mg
• Desvenlafaxina 50 mg

• Pruebas complementarias:

• Rx Tórax: Se compara con Rx previa de hace 6 meses. Silueta cardíaca dentro de la normalidad. Elongación aórtica. Signos de bronconeumonía crónica con engrosamiento peribronquial en campo superior derecho que podría estar en relación con exacerbación. Derrame pleural bilateral, sin cambios significativos respecto a la radiografía previa.
• Analítica de sangre:

• EAB: pH 7.46, pCO2 43.7, HCO3 31.1, Glucosa 144, Na 135, K 4.1.
• BQ: Creatinina 0.77, Bilirrubina total 0.32, Lipasa 28, CGT 165.
• Hemograma: Leucocitos 7200, Hemoglobina 12.9, Plaquetas 224.000.
• Test ag COVID/PCR COVID negativo.
• Coprocultivo: Flora habitual, parásitos en heces, Clostridium GDH/Ag A y B negativo.

3. Examen físico:

• Tensión arterial: 146/86 mmHg
• Frecuencia cardíaca: 87 lpm
• Temperatura: 36.8 ºC
• Saturación de oxígeno: 100%
• Exploración pulmonar: Murmullo vesicular conservado más crepitantes en bases de predominio izquierdo.
• Exploracion cardiaca: Tonos rítmicos.
• Exploración abdominal: Abdomen distendido, ascitis no a tensión, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.

Diagnósticos de enfermería

1. Riesgo de desequilibrio en el volumen de líquidos r/c diarrea aguda y deshidratación potencial.
2. Alteración de la movilidad física r/debilidad generalizada y malestar debido a la diarrea
3. Alteración del patrón de eliminación urinaria r/c incontinencia urinaria.

Cuidados de enfermería:

• Monitorizar los signos de deshidratación, como la sequedad de mucosas, disminución de la diuresis
• Reponer líquidos de manera adecuada, administrando líquidos orales como soluciones electrolíticas para prevenir o corregir la deshidratación.
• Controlar el número y las características de las deposiciones
• Evaluar la ingesta nutricional del paciente, asegurándose de que esté recibiendo una dieta equilibrada.
• Monitorear el peso del paciente regularmente para detectar cualquier pérdida excesiva.
• Controlar la tensión arterial y la frecuencia cardíaca ya que el paciente tiene hipertensión
• Fomentar la interacción social y las visitas de familiares, ya que tiene apoyo familiar.

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