Desarrollo de una historia médica electrónica venezolana

DESARROLLO DE UNA HISTORIA MEDICA ELECTRONICA PEDIATRICA VENEZOLANA INTEGRAL

Tesista : DR CARLOS  HERNANDEZ RIVERO

Tutor :   DRA ENRIQUETA SILEO

2. RESUMEN

  Una buena historia clínica es casi sinónimo de una buena atención médica. La  presión implacable por ofrecer la más alta calidad de atención, mayor seguridad para el paciente, mejorar la satisfacción del servicio al menor costo posible  ha llevado a médicos, aseguradoras y gobiernos a pensar en la informatización de los sistemas de salud como solución. Y el corazón de la digitalización de los sistemas de salud es la Historia médica electrónica (HME). Las tecnologías de la información y comunicación (TICs) han permitido la evolución del record médico de papel , tradicionalmente limitada a la recolección aislada de los episodios de encuentro entre el médico y el paciente en un lugar y momento dado , a un nuevo tipo de registro capaz de integrar toda la información de salud y enfermedad del paciente.

La HME es un instrumento en formato digital que nos permite registrar, almacenar e integrar todos los datos sobre la salud de nuestros pacientes en forma instantánea y eficaz.  

Incluye  un amplio rango de datos : demografía , historia clinica, medicamentos , alergias, estado de vacunación, resultado de pruebas de laboratorio, imágenes radiológicas, signos vitales, estadísticas personales como edad , variables antropométricas e incluso la información sobre las facturación .Sus límites y posibilidades están en constate ampliación y redefinición para adaptarse a las diferentes necesidades y contextos del sistema de salud.1

El término historia  médica electrónica   refirió originalmente a una simple archivo  de datos clínicos en formato electrónico, mientras que el término Registro de salud electrónico (RSE) implicaba  funciones adicionales, incluyendo las conexiones a otros médicos y, a menudo, un portal de paciente. Hoy en día, los dos términos a menudo se usan indistintamente

Nuestro tiempo nos ha enseñado que la informática mejora el rendimiento de cada industria que toca: aviación, comercio, comunicación, banca, sin embargo su entrada en los sistema de salud se ha retrasado por causas variadas y complejas. Estamos aprendiendo que la  computadoras hacen cosas mejores, cosas peores, y cambian todo

Por eso una HME no es pasar a Word la vieja historia de papel diseñada en el Hospital Vargas de Caracas, revisada y corregida  en la década del cincuenta por el Dr. Néstor  Arreaza Colizza, cuando fue Director del Hospital Central de Valencia 1 .

Trabajar con una computadora  es crear una nueva estructura en la manera de pensar y aprender, del mismo modo que la creación de la pluma y la escritura significo una reestructuración  del acto de memorizar. Los ordenadores han modificado nuestra manera de manejar la información

   Aunque nuestro trabajo es básicamente un flujo de información paciente médico-literatura- médico- paciente, no ha sido fácil que la comunidad médica adopte e informatice en forma exitosa la práctica. Por otra parte debemos recordar que solo es  un instrumento, que si aprendemos a usar nos puede facilitar notablemente el trabajo, pero que como herramienta nueva amerita aprendizaje y el desarrollo de habilidades. Es que aquellos que no la integren a su práctica pasaran a formar parte se esa creciente masa de nuevos analfabetas digitales.

Síntomas que sugieren la necesidad de una historia médica electrónica

Todo médico que tenga en el manejo de su  práctica diaria cualquiera de estos problemas debe considerar la necesidad de introducir una computadora en  su consultorio.

1º Historia medicas ilegibles que lleven a equivocaciones en el manejo de pacientes

2º Incapacidad para el manejo rápido (durante una llamada por ejemplo) de la información contenida en la historia clínica de un paciente con problemas específicos

3º Errores en el tratamiento por la prescripción de récipes ilegibles

4º Problemas de inventario de vacunas

5º No-existencia de un método para evaluar los resultados de la consulta

6º Problemas en el control de ingresos para efectos de los impuestos

7º Poco tiempo para hablar con el paciente porque sé esta enredado en el papeleo de récipes, certificados, constancias2,3

     Nos proponemos desarrollar una historia clínica electrónica capaz de dar respuesta a las necesidades del médico venezolano . Orientada a resolver problemas clínicos y adaptada a nuestro medio .

3. PROBLEMA / OBJETO Y JUSTIFICACIÓN:

Las Tecnologías de información y comunicación  (TIC)  llegaron con la promesa de facilitar y hacer más eficientes la asistencia médica  y aunque el potencial de hacerlo es real la realidad no muestra que no es tan sencillo implementar su uso en  el que hacer médico .

Ante estas circunstancias es crucial  hacerse las preguntas pertinente  antes de responder.

 Igualmente crítico resulta entender las respuestas a estas preguntas difícilmente las puede dar una sola persona, independientemente de sus conocimientos y capacidad se requieren de un esfuerzo

multidisciplinario con la participación de diversidad de miradas.

Las preguntas que necesitamos hacernos como médicos en torno al tema de la integración de las TIC en salud no vienen con respuestas simples Es esta complejidad es la que las hace fascinantes y dignas de que les prestemos la atención que se merecen.

Es por eso que en el diseño de Historias médicas electrónica hacen falta dos tipos de expertos:  los informáticos y los clínicos. Pero sin duda el liderazgo del proyecto debe estar en manos de los médicos con experiencia clínica, Que saben que necesitan y los informáticos se encargaran del cómo

No existe duda que  hay que digitalizar  los servicios de salud, el problema es qué y cómo.

Son los usuarios en este caso médicos y pacientes los llamados en primer lugar a establecer sus necesidades  y diseñar  los estándares para que posteriormente la industria del software nos ofrezca la respuesta,  no al revés. El desarrollo de estas regulaciones y requerimientos es lento porque inicialmente es voluntario además falta participación y consenso entre los usuarios médicos. Por otra parte los desarrollos iniciales de software  pueden tener una buena base teórica pero muy poca base experimental y de validación de procesos .Es por eso que en el diseño de Historias médicas electrónica hacen falta dos tipos de expertos:  los informáticos y los clínicos. Pero sin duda el liderazgo del proyecto debe estar en manos de los médicos con experiencia clínica, que saben que necesitan , los expertos en sistemas se encargaran del cómo.

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