Formato de entrevista desarrollo infantil

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Datos Generales

Nombre completo:        

Fecha de nacimiento y lugar:         

Sexo:                 Estatura: :                 Peso:         

Dirección:

Teléfono de emergencia:         

Escolaridad y nombre de la escuela:         

Religión:         

Datos Familiares

Nombre de la madre o responsable:        

Edad:                 Estudios y Profesión:         

Fecha de nacimiento:                 Religión:         

Nombre del padre responsable:         

Edad:                 Estudios y Profesión:         

Fecha de nacimiento:                 Religión:         

No de hermanos:                 Lugar que ocupa entre ellos:         

No. de personas que viven en el hogar:         

Situación familiar:         

Vive con ambos padres                [pic 1]        Vive solo con su padre        [pic 2]        Vive solo con su madre        Otros responsables:[pic 3]

Desarrollo durante el embarazo

1. ¿Cómo se recibió la noticia?         

[pic 4]

1. ¿El niño fue deseado?         

1. ¿A los cuantos meses nacio?         

Área Médica

1. ¿Realizó chequeos médicos durante el embarazo? ¿Cuáles?         

[pic 5]

1. ¿Consumió ácido fólico?        [pic 6] Sí        [pic 7] No        ¿A partir de qué mes?         

1. ¿Tuvo alguna enfermedad durante el embarazo? ¿Cuáles?         

[pic 8]

1. ¿Cuáles medicamentos ingeriste durante el embarazo?         

[pic 9]

1. Experimentó vómito        [pic 10] Sí        No [pic 11]

¿Cuántas veces?         

1. ¿Existió amenaza de aborto?         

Cuidados durante el embarazo

1. ¿Cuáles alimentos consumió más? ¿Hubo antojos?         

[pic 12]

1. ¿Tomó muchos líquidos? ¿Que tipo de líquido?         

[pic 13]

1. Marque con una X si consumió alguna de estas sustancias:

Alcohol [pic 14]        Drogas        [pic 15]        Café        [pic 16]        Tabaco [pic 17]        Vaps [pic 18] Shisha [pic 19]

1. ¿Dejó de comer alimentos?        ¿Por qué?         

[pic 20]

1. ¿Practicó alguna actividad física?         

[pic 21]

1. Estilo de vida:        ¿Asistió a cursos Psicoprofilactico?        

Sedentario [pic 22]        Activo        [pic 23]

Emocional

1. ¿Cómo recibió la noticia el padre?         

[pic 24]

1. ¿Obtuvo apoyo emocional por parte del padre?         

1. ¿Cómo recibió la noticia la familia del padre?         

[pic 25]

1. ¿Cómo se sintió usted durante el embarazo?         

[pic 26]

Parto y Posparto

1. Parto [pic 27]        Cesárea        [pic 28]

1. ¿El niño nació al término?         

[pic 29]

1. ¿Existió alguna complicación durante el parto?         

[pic 30]

1. ¿Cuánto tardo en dilatar la matriz?         

[pic 31]

1. En una escala del 1 al 5 de dolor, ¿Cómo fueron las contracciones?         

[pic 32]

1. ¿Hubo familiares durante el parto?         

[pic 33]

1. ¿Cómo fue la respiración del bebé?         

[pic 34]

1. ¿Cuánto tiempo estuvo el bebé en el hospital?         
2. ¿Requirió incubadora?        Sí [pic 35]        No [pic 36]        En caso de haber responder que si ¿Cuanto tiempo?                         

1. ¿Cómo fue la recuperación de la madre?         

[pic 37]

1. ¿Asistió a un grupo de apoyo de depresión de posparto?         

[pic 38]

Recién Nacido

Salud General

Calificación APGAR         

1. ¿En qué condición se hallaban sus sistemas vitales según el doctor (respiratorio, cardiaco, nervioso y gastrointestinal?         

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[pic 40]

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