Guía de valoración Place 2024

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GUÍA DE VALORACIÓN 11 PATRONES FUNCIONALES DE MARGORY GORDON [pic 3]

INSTRUCCIONES: Leer claramente cada pregunta y anotar en forma correcta la información sin dejar espacios en blanco. La información recolectada es confidencial.

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Fecha_____________

Nombre___________________________________________ Sexo__________ Edad_______

Institución_________________________ __No. De afiliación___________________________

Fecha de ingreso_______________________ Servicio________________ Cama___________

Lugar de procedencia______________________________ Escolaridad___________________

Diagnóstico de ingreso__________________________________________________________

Motivo de ingreso______________________________________________________________

Inicio de la enfermedad_________________________________________________________

Diagnóstico médico ____________________________________________________________

Tratamiento médico actual_______________________________________________________

Nombre del padre / tutor ________________________________________ Edad ___________

Escolaridad_________________Ocupación_________________Religión_______________ __

Nombre de la madre / tutor ______________________________________Edad ___________

Escolaridad________________Ocupación__________________ Religión ________________

Ingreso económico familiar mensual _______________________________________________

Antecedentes:

Enfermedades anteriores _______________________________________________________

Historia familiar de enfermedad __________________________________________________

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PATRON 1 :PERCEPCIÓN/MANEJO DE LA SALUD

Cumplimiento de régimen terapéutico:

 Farmacológico  Si[pic 6] No[pic 7]    Ejercicio Si[pic 8] No[pic 9]    Dieta Si[pic 10] No[pic 11]    Revisiones  Si[pic 12] No[pic 13] 

Déficit de conocimientos F [pic 14] E[pic 15]  D [pic 16]  R[pic 17]  Alergias Si[pic 18] No[pic 19]  ¿Cuál?__________________

Transfusiones Si[pic 20] No[pic 21]    Motivo_________________________________________________

Hábitos tóxicos: Alcohol Si[pic 22] No[pic 23]  Frecuencia__________Cantidad__________Inicio_______

Tabaco Si[pic 24] No[pic 25]  Frecuencia_______Cantidad__________Inicio_______

Conocimiento de daños Baño Si[pic 26] No[pic 27]    Frecuencia________ Aseo bucal Si[pic 28] No[pic 29]    Frecuencia_________________

Lavado de manos Si[pic 30] No[pic 31]  Frecuencia_________ Cambiode ropa Si[pic 32] No[pic 33] Frecuencia_____

Vivienda Propia [pic 34]  Rentada [pic 35] Prestada [pic 36]

Servicios y características higiénicas de la vivienda (hacinamiento y promiscuidad):__________ ____________________________________________________________________________

Contacto con enfermos infectocontagiosos o animales domésticos, especificar: ____________________________________________________________________________

Existencia de factores de riesgo en el hogar y comunidad para el niño, especificar ____________________________________________________________________________

Discapacidad física o mental que puedan desencadenar un accidente ¿cuáles? ____________________________________________________________________________

Vivienda: Ventilación: Suficiente [pic 37]    Insuficiente [pic 38]    Iluminación: Adecuada [pic 39]    Inadecuada [pic 40]

Espacio: Suficiente [pic 41]    Insuficiente [pic 42]    Privacidad: Adecuada  [pic 43] Inadecuada [pic 44]

PATRON  2: NUTRICIÓN METABOLICO

CLASES: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación.

Estado físico actual: Peso _________ Talla _________ Perímetro cefálico __________

P.torácico ___________ Perímetro abdominal ________Segmento superior_________Sgto. inferior __________Glucemia__________ Temperatura_____________IMC_______________

Bajo peso (-20) [pic 45]     Normopeso (20-25) [pic 46]     Sobrepeso (25-30) [pic 47]      Obesidad (+30) [pic 48]

Alimentos que regularmente consume______________________________________________

Número de comidas: al día Apetito 1 al día [pic 49]  2 al día[pic 50] 3 al día [pic 51]

Apetito: aumentado [pic 52] disminuído [pic 53]    Alimentación por sonda  [pic 54]    Gastrostomía [pic 55]

Nutrición parenteral [pic 56]   Fecha de instalación____________

Lactancia materna [pic 57] en caso negativo, especificar_______________________________

Presencia de: Anorexia [pic 58]   Náuseas [pic 59]   Vómitos [pic 60]   Pirosis [pic 61]   Polifagia[pic 62]   Polidipsia [pic 63]   Disfagia [pic 64] Regurgitaciones [pic 65]   Incapacidad para succionar [pic 66]   Edema [pic 67]   Dolor abdominal [pic 68]

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