Informe S54: Caso clínico de artritis reumatoide

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VIII Ciclo de Estudios - Semestre Académico 2023-I

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INFORME S54: CASO CLÍNICO DE  ARTRITIS REUMATOIDE

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BANCES DELGADO JENNYFER MADELEYDI                         2019205056

BANCES DELGADO MAYRA SADAE                                       2019205065

DAMACEN AQUINO ARACELY DANDEL                               2019120918

GUERRERO MALQUI ARIANA ARLETH                                 2018124295

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Dr. FÉLIX JESÚS SÁNCHEZ MENDOZA  

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                                                          EPO40        

                                              CHICLAYO _ PERÚ

OBJETIVOS

• Identificar las principales características clínica, laboratoriales y de imágenes  en los pacientes con artritis reumatoide
• Reconocer los factores de mal pronóstico y los criterios para el diagnóstico
• Identificar los factores de riesgo mayores y menores
• Emplear adecuadamente la clinemetria
• Revisar las recomendaciones y guías de práctica clínica
• Evaluar las diferentes alternativas y enfoques de tratamiento

HISTORIA CLÍNICA ARTRITIS REUMATOIDEA

1. HISTORIA CLÍNICA:

• Historia Clínica:765489
• DNI:23456788
• ANAMESIS: DIRECTA
• Lucia del Campo de Flores
• EDAD: 51 años
• SEXO: Femenino
• RAZA: Mestiza
• Lugar de Nacimiento: Lima
• Lugar de procedencia: La Rinconada del Lago
• Religión: Adventista del nuevo pacto universal
• Estado civil: Casado
• Grado de Instrucción: Superior
• Ocupación: comerciante de pesca menor
• Dirección: Lot 7, Mz 7, Muelle 01
• Fecha de ingreso: 11-11-2011
• Fecha de elaboración de la Historia: 11-11-2011
• Forma de ingreso: servicio de consulta externa
• Persona responsable: Miguel Grau del Campo
• Teléfono:998877666

ENFERMEDAD ACTUAL: 

Paciente mujer de 51 años acude a consulta por dolor articular en manos desde hace 6 semanas y se asocia con rigidez matutina de 1.5 horas desde hace 7 días, también manifiesta dolor en muñecas y articulación temporomandibular bilateral, el día de ayer notó incremento de volumen en muñecas.

EXAMEN

• Mano derecha: dolor con incremento de volumen en IFP 2,3,4, dolor en MCF 2
• Mano izquierda: dolor con incremento de volumen en IFP 2,3, dolor en MCF 2,3
• Muñecas con dolor con los movimientos de flexión palmar y dorsal, así mismo se aprecia incremento de volumen en muñeca izquierda.
• A nivel de articulaciones témporo maxilares discreto dolor con la apertura y cierre con predominio izquierdo.
• Médico le da tratamiento con AINES (diclofenaco 100mg/bid) hasta que retorne con resultados de laboratorio.
• Manifiesta un EVA 7
• Apreciación del médico sobre la salud general del paciente: 6

LABORATORIO:

• Hemograma: Hb: 10.5g/dl, Leucocitos 5920/mm3, formula blanca normal
• Plaquetas 470000/mm3
• VSG: 41 mm/h, PCR 1.9mg/dl (VN: 0.5mg/dl)
• FR: 120 UI (vn:0-14), anti CCP 1000 (vn:10), ANA: 1:40
• TGO: 21, TGP21
• Rx Manos: incremento de volumen en partes blandas, disminución del espacio articular a nivel de IFP
• 5.8 con VSG y 5.24 con PCR

1. DATOS QUE CARACTERIZAN AL PACIENTE:

• Este caso clínico nos presenta a una paciente de 51 años de edad; procedente de Lima; casada; de religión adventista; tiene grado de instrucción superior y trabaja como comerciante de pesca menor.
• La paciente acude a consulta por dolor articular en manos desde hace 6 semanas que se asocia con rigidez matutina de 1.5 horas desde hace 7 días, también manifiesta dolor en muñecas y articulación temporomandibular bilateral. Además, el día de ayer notó incremento de volumen en muñecas.

1. SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES SEGÚN PRESENTACIÓN CRONOLÓGICA:

• Hace 6 semanas: Dolor articular en manos.
• Hace 7 días: Rigidez matutina de 1.5 horas y dolor en muñecas y articulación temporomandibular bilateral.
• Ayer (10/11/2011): Incremento de volumen en muñecas.

1. SÍNDROME PRINCIPAL:

SÍNDROME DOLOROSO LOCALIZADO

Se caracteriza por un dolor que involucra alguna extremidad o región del cuerpo, además, viene acompañado de hiperestesia, alodinia y disfunción autonómica localizada, posterior a una lesión, inmovilización o enfermedad.

• Dolor articular en manos desde hace 6 semanas.
•  Dolor en muñecas.
•  Discreto dolor a nivel de articulaciones témporo maxilares con la apertura y cierre con predominio izquierdo.
•  Incremento de volumen en muñecas.
•  Mano derecha: dolor con incremento de volumen en IFP 2,3,4; dolor en MCF 2.
•  Mano izquierda: dolor con incremento de volumen en IFP 2,3; dolor en MCF 2,3.
•  Muñecas con dolor con los movimientos de flexión palmar y dorsal.

1. SÍNDROME SECUNDARIO:

SÍNDROME ANÉMICO

Se da como resultado de la hipoxia tisular, y sus signos y síntomas se presentan como respuestas compensadoras cardiovasculares.

1. CORRELATO DE LA FISIOPATOLOGÍA Y CUADRO CLÍNICO:

Paciente mujer de 51 años acude a consulta por dolor articular en manos desde hace 6 semanas y se asocia con rigidez matutina de 1.5 horas desde hace 7 días, también manifiesta dolor en muñecas y articulación temporomandibular bilateral. El día de ayer notó incremento de volumen en muñecas.

Según el cuadro clínico y los exámenes auxiliares, se presume que el diagnóstico sería Artritis Reumatoide. Como se sabe, dicha enfermedad se manifiesta a nivel articular y extraarticular. Generalmente, al comienzo de la enfermedad predominan las manifestaciones articulares, a las que pueden asociarse otros signos y síntomas generales como astenia, anorexia, pérdida de peso y febrícula. Desde las primeras semanas, la artritis interesa a una o varias articulaciones de manera simultánea o aditiva, y de forma lenta y progresiva se suman más articulaciones. A veces, este dolor aparece como monoarticular u oligoarticular, variando desde semanas, meses o incluso más de 1 año. Al inicio, suele ser en las pequeñas articulaciones de manos especialmente en metacarpofalángicas e interfalángicas proximales, muñecas, metatarsofalángicas de pies y rodillas, de forma bilateral y simétrica; en las extremidades el patrón aditivo suele serlo de forma centrípeta. La rigidez matutina al levantarse de la cama o después de un período de inactividad, especialmente si se prolonga más de 1 h, es un síntoma muy común, indicativo, pero no específico de la enfermedad. En el paciente anciano suele iniciarse de forma aguda en grandes articulaciones rizomélicas (hombros y caderas) simulando una polimialgia reumática. La sinovitis cursa con dolor con la presión o movilización, tumefacción articular a expensas de la inflamación e hipertrofia sinovial y del acúmulo de líquido articular, aumento de calor local sin enrojecimiento y disminución de la movilidad articular. Con la persistencia de la artritis aparece debilidad y atrofia musculares de forma precoz; en las manos es característica la atrofia de músculos interóseos y en las rodillas de los cuádriceps. La inflamación de las vainas tenosinoviales flexoras del carpo origina compresión del nervio mediano y es causa de un síndrome del túnel carpiano.

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