Informe médico- neonatologia

INFORME MEDICO

HOSPITAL CARLOS MONGE MEDRANO – JULIACA

1.- ANAMNESIS: Filiación

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

TE: 4 dias

SP: dificultad respiratoria, hipoactivo, succión ausente

FI: brusco

Curso: agudo

Relato cronológico: recién nacido de 34semanas por capurro, recepcionado en centro obstétrico de parto distosico embarazo múltiple, pretermino presentación podálica, liquido amniótico claro APGAR 7 y 8. De sexo femenino con peso de 1750 gramos talla de 42cm, perímetro cefálico de 29.5cm

3. EXAMEN FISICO ACTUAL:

T: 36.6 ºC.    Pulso: 130 X’     FR: 67 X´  peso: 1540g

Paciente  en APARENTE MAL ESTADO GENERAL, REH, AREN

PIEL Y MUCOSAS: Piel pletorica turgente elastico,  mucosas semisecas.

CABEZA: Normo céfalo, fontanela normotensa.

CARA: Simétrica facies pletorica. Ojos pupila isocoricas foto reactivas.

TORAX: simetricos.

PULMONES: murmullo vesicular disminuidos en ambos hemitorax. Silverman: 6

CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos rítmicos  en intensidad y frecuencia.

ABDOMEN: blando depresible, RHA muy alejados

GENITOURINARIO: acorde a edad y sexo

EXTREMIDADES: tono y tropismo  conservado, no edemas

NEUROLOGICO: reflejos de succión y búsqueda ausentes.

4.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

26/05/2012: rayos x tórax: síndrome de diestres respiratorio moderado

27/05/2012: Hematológico: LEUCOCITOS: 15 800 mm3 segm 80% , Hb: 19.1 , Hto: 57%

27/05/2012. Grupo y Factor: 0 +

28/05/2012: glucosa: 150mg/dl.

5.-DIAGNÓSTICO:

• RN de 34 semanas
• Peso adecuado para edad gestacional
• Síndrome de diestres respiratorio moderado
• Enfermedad de membrana hialina
• Sepsis probable
• D/C hipoglicemia

6.-TRATAMIENTO ADMINISTRADO:

30/05/2012:

1. NPO
2. Desxtrosa al 7.5%

1. Na: 1cc
2. K: 0.9 cc
3. 8microgotas
4. VIG: 6.5

1. VT: 125ml/kg/dl
2. Ampicilina 87 mg c/12 horas      EV  
3. Gentamicina:7mg c/24h EV
4. Cefotaxima: 80mg C/12h         EV        

7.- Pronostico: Muy malo

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