Instrumentos de Valoración por Patrones Funcionales de Salud

Datos generales

Nombre

Teresa de Jesús Alba Ramírez

Edad

37

Fecha de nacimiento

15 de octubre de 1986

Religión

Católica

Lugar de nacimiento

Atlixco, Puebla

Sexo

Femenino

Estado civil

Divorciada

Ocupación

Comerciante

Escolaridad

Secundaria terminada

Residencia actual

Atlixco, Puebla

Teléfono

2441135794

Conjunto de datos obtenidos de la inspección general es decir a simple vista sin realizar ninguna otra maniobra de exploración física y sin ningún interrogatorio. También se define como el aspecto externo del paciente.

Padecimiento

Tiempo

No hay padecimiento

Antecedentes heredo- familiares de salud importantes

No existen antecedentes heredo-familiares de salud importantes.

Valoración del entorno del paciente

Aquellos elementos externos que afectan a la salud de las personas sanas y enfermas: luz, agua, aire, ventilación, ruido (Nightingale).

Describir el entorno actual del paciente: hospital o casa.

Ventilación, iluminación, agua, características de vivienda, aire, ruido.

1. Patrón Percepción de Salud/Manejo de Salud.

Percepción sobre su estado: ¿cómo es su estado de salud actual? Regular ¿qué medidas realiza para mantener su salud? No lleva a cabo alguna medida ¿Se realiza autoexámenes de mamas? No

¿Ha tenido alguna enfermedad o problema de salud reciente? No Si la respuesta es sí: ¿Cómo la ha manejado?

Adicciones: tabaco, alcohol, otras. No ¿tiempo con la adicción? ¿Con que frecuencia? ¿cantidad?

Detecciones oportunas para enfermedades crónicas degenerativas: (Diabetes hipertensión, cáncer, VIH) No

Prevención de accidentes: en casa, trabajo y entorno. ¿Suele tener accidentes o caídas con frecuencia? No

Escala de Riesgo de Caídas de Dowton.

Apego al tratamiento: ¿Se le dificulta seguir un régimen terapéutico como medicación, cuidados específicos, consultas, dieta? No, porque a veces se le olvida tomar su medicamento o consume alimentos que el médico le prohíbe, no es tan estricta. Si su respuesta es positiva ¿Causa?

¿Conoce cuál es el esquema de vacunación básico para su grupo de edad (adulto)? No

¿Me puede proporcionar su cartilla de vacunación? (anotar en la tabla de 1 año a la fecha).

Esquema de vacunas del adulto:

Revisión de la medicación

Observaciones:

2. Patrón Nutricional – Metabólico

¿Cuántas comidas realiza al día? 2 comidas al día (Comida y cena)

De un ejemplo de su dieta diaria (con horario y donde las ingiere): Desayuno: Normalmente no desayuna, pero si es que, si suele comer 2 memelas, entre 11 y 12 del día. Comida: Sus comidas son variadas, guisado, sopas, pollo, verduras, entre otros, entre 5 y 6. Cena: Café y pan, entre 8:30 y 9.

¿Cómo considera que sean las porciones de los alimentos que consume? 

Lo normal en una persona adulta.

 ¿Conoce los factores modificables para prevenir el sobrepeso y obesidad?

No

 ¿Consume frecuentemente alimentos en restaurantes y frituras?

No

¿Toma refrigerios entre cada comida? Especificar cuantos.              No

Consumo de líquidos en 24 horas (reportar en ml.): 2 litros diarios.

Agua 1. 5 litros Bebidas endulzadas como, refresco, jugos, especificar 0.5 L (Café)

Complementos alimenticios:(indicar cuales): No

Estos complementos ¿Los indico el médico/nutriólogo?          

¿Alimentos que no le gustan? No le gustan los mariscos

Peso anterior        Peso actual Aproximadamente 85 k Talla 1.60 m IMC equivalencia         

¿Cómo es su apetito, anterior y actualmente? Anteriormente le daba mucha hambre, hoy en día a disminuido el apetito.

¿Ha perdido peso con una ingesta nutricional adecuada? No

¿Tiene algún problema al ingerir alimentos? No

¿Cómo considera que es su cicatrización cuando ha presentado una herida? Buena, ya que no tarda en cicatrizar.

¿Tiene problemas dentales? Si, porque se le caen sus muelas a pedazos, además de dolor dental.

Examen físico:

Cabello: brillo, textura, cantidad, color, higiene, pediculosis, cuero cabelludo. ¿Últimamente ha sufrido caída excesiva de cabello?

Piel: Color, hidratación, presencia de lesiones cutáneas (ubicación anatómica y características de la herida). Escala de Braden.

Uñas: resistencia, coloración.

Cavidad bucal: mucosas (color, hidratación, presencia de alguna lesión), lengua, dentadura, presencia de prótesis, higiene, halitosis, masticación. Temperatura corporal.

Medición de glucometría capilar y reportar resultado.

Si es una persona con diabetes: con qué frecuencia se toma sus niveles de glucosa en sangre.

¿Sabe utilizar el glucómetro? ¿Con que frecuencia lo utiliza?

¿Conoce los signos y síntomas de la hiperglucemia e hipoglucemia?

3. Patrón de Eliminación

Características de la eliminación Intestinal: frecuencia 3 veces al día, cantidad Normal , color Café , consistencia (escala de Bristol).

¿Existe dolor al defecar? A veces, ¿Uso habitual de laxantes? No ¿Quién le indica los laxantes?

¿Presenta con frecuencia desatención a la urgencia de defecar? Si presenta desatención a la urgencia de defecar ¿Ha presentado fuga silenciosa de heces durante las actividades? No ¿Ha presentado la necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecación? No ¿Sensación de obstrucción anorrectal? No ¿Conoce los factores modificables para prevenir el estreñimiento? No

Características de la eliminación vesical: frecuencia 3 o 4 veces al día, cantidad Normal, color Amarillo fuerte

¿Presencia de disuria? No ¿Presencia de nicturia? No ¿presencia de micciones frecuentes? Si ¿tiene pérdida de orina al toser, estornudar, reírse, esfuerzo físico, especificar? No ¿tiene dificultad para iniciar la micción? No ¿disminución de la capacidad vesical? Si (ejemplo, toma agua y tiene que ir al baño en un espacio corto de tiempo) ¿Tiene pérdida involuntaria de orina con espasmos vesicales? No ¿ha notado un volumen mínimo de orina al miccionar? No ¿el chorro de la micción es débil? No ¿Cuándo termina de miccionar siente una sensación residual de orina? No

¿El baño es de fácil acceso, en casa? Si ¿Habitualmente reprime la urgencia de orinar? No Presencia de sonda vesical, uso de pañal. No Es continente o incontinente (desde cuándo). Es incontinente, desde hace un año.

¿Sufre de sudoración excesiva? No

Valoración Física:

Valoración Física (abdomen): ( https://www.youtube.com/watch?v=OrdNG6X-yl4 ) Forma, simetría, presencia de cicatrices, características del ombligo, ruidos hidroaéreos, características del vello, características de la palpación abdominal general.

¿Presencia de prolapso de órganos pélvicos?

4. Patrón Actividad - Ejercicio

¿Actualmente cuáles son sus actividades de la vida diaria? Ir a trabajar y deberes en el hogar.

¿Tiene energía suficiente para realizar sus actividades? A veces.

¿Cuándo realiza un esfuerzo físico que siente? (nada, falta de fuerza, cansancio, fatiga, sensación de falta de aire) Cansancio ¿Cuántas horas al día pasa sentado? 2 horas

¿Siente debilidad o disminución de fuerza en alguna parte del cuerpo? No

Ejercicio: ¿realiza ejercicio? No Si su respuesta es no, especificar la causa. Si la respuesta es positiva, especificar el tipo de ejercicio, tiempo y regularidad.

Actividades recreativas:

¿participa en actividades recreativas o de esparcimiento? No Si la respuesta es positiva, mencionar cuales actividades realiza. Si la respuesta es negativa preguntar ¿su entorno no es favorable para  realizarlas? Si es favorable pero no las realiza,ya que no le llama la atención especificar, ¿las actividades que le gustaría realizar no están a su alcance, especificar? ¿sus condiciones físicas no se lo permiten?, especificar.

Observe si la higiene personal del paciente es adecuada o inadecuada. Observe si la higiene del entorno es adecuada o inadecuada.

Indice de Barthel (Actividades de la vida diaria)

Valoración Física:

Frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno,

Inspección estática del tórax: forma y simetría.

Inspección dinámica: tipo de respiración, costo abdominal o costal superior.

Palpación: identificar la presencia de zonas dolorosas en el tórax. Expansión: ¿Es simétrica?

Auscultación: ruidos pulmonares: https://www.youtube.com/watch?v=Fq-8U15AFxw

Valoración de miembros inferiores (pie):

-Valoración neurológica: sensibilidad protectora, superficial y profunda.

-Vascular: pulso pedio y tibial posterior, temperatura, presencia de vello,

-Dermatológica: Integridad cutánea (callosidades, lesiones cutáneas, maceración),

Mantenimiento de la piel y anexos (higiene, lubricación, corte de uñas).