Norma para un plan de salud

Plan de salud Norma

Índice

1.        Introducción        8

2.        Objeto y campo de aplicación        8

3.        Referencias normativas        9

4.        Relación con disposiciones legales, pautas reglamentarias y normativas externas        9

5.        Términos y definiciones        10

6.        Símbolos, siglas y abreviaturas        10

7.        Responsabilidades y recursos        20

8.        Seguimiento y Control        29

9.        Consideraciones Generales        33

10.        Consideraciones específicas        37

A.        Servicio de Atención Primaria de Salud (APS) y Servicio de Atención Ambulatoria Especializada (AAE),        37

B.        Servicio de Atención Médica Inmediata (AMI):        42

C.        Servicio de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM):        44

D.        Servicio de Farmacia:        56

E.        Servicio de Ambulancia:        58

F.        Servicio de Atención Médica Ocupacional:        59

G.        Procesos de evaluación de condiciones y medio ambiente de trabajo:        60

11.        Anexos        64

1. Introducción

La nueva visión al servicio del pueblo venezolano, involucró una serie de transformaciones en la estructura organizativa y funcional de la empresa, dirigida a asegurar las condiciones de equidad, inclusión y justicia social a sus beneficiarios y beneficiarias.

En este sentido de los Servicios de Salud (dS) ha venido desarrollando procesos de actualización y mejora del Plan de Salud orientado a lograr una atención más integral y humanizada de las y los beneficiarios y su grupo familiar.

La Norma del Plan de Salud, garantiza la atención y rehabilitación de los problemas de salud de sus afiliados a través de la regulación y supervisión de los procesos que conforman los diferentes tipos de servicios del Plan de Salud.

Del mismo modo, es preciso señalar que los aspectos contenidos han sido ajustados a las normas jurídicas aplicables a y sus empresas filiales como empresa pública del Estado, así como a los valores sobre los cuales se sustenta el Gobierno Bolivariano de Venezuela, entre ellos, justicia, igualdad y la no discriminación.

1. Objeto y campo de aplicación

La presente Norma tiene por objeto establecer el marco normativo que regule el funcionamiento, autorización, control y supervisión del Plan de Salud a nivel nacional, así como, presentar las responsabilidades de las unidades involucradas e informar a las y los beneficiarios de la La norma y empresas filiales y su grupo familiar de los beneficios que gozan en el tema de salud integral, para su conocimiento, fácil acceso y buen uso de dichos beneficios.

Esta norma será promovida y ejecutada por la Gerencia General Gestión Humana (GGHH) a través de la Servicios de Salud (SS), bajo las condiciones y el alcance de cada uno de los servicios de salud que se detallan a continuación:

1. Servicio de Atención Primaria de Salud (APS)
2. Servicio de Atención Ambulatoria Especializada (AAE).
3. Servicio de Atención Médica Inmediata (AMI).
4. Servicio de Atención Médica Ocupacional (AMO).
5. Servicio de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM).
6. Servicio de Ambulancia.
7. Servicio de Farmacia.
8. Servicio para exámenes y/o estudios paraclínicos (Laboratorio e Imageneología)
9. Servicio de Óptica
10. Servicio de Odontología
11. Servicio de Rehabilitación y Fisiatría
12. Servicio de Enfermería Domiciliario  PTO CTA  28/02/18 Y 12/12/18

1. Relación con disposiciones legales, pautas reglamentarias y normativas externas

• Constitución de la República Bolivariana de Venezuela (1999), publicada en Gaceta Oficial N° 36.860 de fecha 30/12/99, con la Enmienda Nº1 del 15/02/2009.

• Ley Orgánica de Salud, publicada en Gaceta Oficial N° 36.579 de fecha 11/11/98.

• Ley Orgánica del Sistema de Seguridad Social, publicada en Gaceta Oficial  N° 39.912 de fecha 30/04/2012.
• Ley Orgánica de la Administración Financiera del Sector Público, publicada en Gaceta Oficial N°6.210  (Extraordinaria) de 30/12/2015.

• Ley Orgánica de la Administración Pública, publicada en Gaceta Oficial N° 6.147(Extraordinaria) de fecha 17/11/2014.

• Ley Orgánica de Procedimientos Administrativos, publicada en Gaceta Oficial Nº 2.818 (Extraordinaria) de fecha 01/07/1981.

• Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente del Trabajo, publicada en Gaceta Oficial N° 38.236 de fecha 26/07/2005.

• Ley Orgánica del Trabajo, las trabajadoras y los trabajadores, publicada en Gaceta Oficial N° 6.076 (Extraordinaria) de fecha 07/05/2012.

• Ley Orgánica de Precios Justos, publicada en Gaceta Oficial Nº 40.340 de fecha 23/01/2014.

• Ley Orgánica de la Contraloría General de la República y del Sistema Nacional de Control Fiscal, publicada en Gaceta Oficial N° 6.013 de fecha 23/12/2010.

• Ley de Medicamentos, publicada en Gaceta Oficial N°37.006 de fecha 03/08/2000.

• Ley de Contrataciones Públicas, publicada en Gaceta Oficial N° 6.154 (Extraordinaria) de fecha 19/11/2014.

• Reglamento de Ley de Contrataciones Públicas, publicado en Gaceta Oficial Nº 39.181 de fecha 19/05/2009

• Ley de Infogobierno, publicada en Gaceta Oficial N° 40.274 de fecha 17/10/2013

• Reglamento Parcial de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo, publicada en Gaceta Oficial N° 38.596 de fecha  03/01/2007.

• Resolución 049 del Ministerio del Poder Popular Para la Salud, publicada en Gaceta Oficial N° 40.163 de fecha 09/05/2013, mediante la cual se regula la prescripción de medicamentos a los seres humanos en el territorio de la República Bolivariana de Venezuela.

1. Términos y definiciones

• Accidente: Acción imprevista, repentina o violenta originada por una fuerza o agente externo involuntario, la cual ocasiona heridas o lesiones corporales.
• Accidentes de Trabajo: Lesiones internas o externas, funcionales o corporales, permanentes o temporales, inmediatas o posteriores, resultantes de la acción violenta de una fuerza externa que pueda ser determinada y sobrevenida en el curso, por el hecho o con ocasión del trabajo.
• Actualización de Datos del Plan de Salud: Proceso mediante el cual el beneficiario y beneficiaria titular puede hacer inclusiones, exclusiones y/o actualizaciones de datos de los familiares beneficiarios del Plan de Salud.
• Año de Cobertura: Período comprendido entre el 01 de enero y el 31 de diciembre de cada año, el cual deberá coincidir con el año contable en ejercicio fiscal de la empresa.
• Baremo Interno: Lista que sistematiza las tarifas de precios referenciales, sujeta a las actualizaciones programadas establecidas o cuando se considere necesario, generalmente aplicado a las empresas de salud que prestan el servicio a los beneficiarios y beneficiarias del Plan de Salud a nivel nacional.
• Beneficiario Beneficiaria: Titular activo, jubilado y jubiladas y su respectivo grupo familiar, incluidos por él o ella en el Plan de Salud, cuyo favor tiene una cobertura que ampara los gastos por un evento realmente ocurrido que afecta su salud e integridad corporal.
• Carta Aval: Documento emitido por la empresa a través de la cual asume la responsabilidad de los gastos médicos generados por estudios paraclínicos, medicamentos de alto costo, intervención o procedimiento electivo, cuyos precios se regirán de acuerdo a lo establecido por los órganos del Estado con competencia en la regulación de costos y precios, y cuya gestión y administración corresponderá a la Gerencia Servicios de Salud.
• Comisión Bipartita de Salud: Equipo de profesionales médicos, medicas, farmacéuticos, farmaceutica y administrativo de la Servicios de Salud y voceros de los beneficiarios, beneficiarias, jubilados y jubiladas que tiene el propósito de analizar situaciones especiales que se presenten, brindando orientaciones y recomendaciones para la toma de decisiones de la mencionada Gerencia.
• Devolución: Regreso de los documentos (facturas) al beneficiario y beneficiaria o Proveedor de Salud por incumplimiento a lo establecido en la presente Normativa.
• Emergencia Médica: Aparición fortuita (imprevisto o inesperado) en cualquier lugar o actividad de un problema de causa diversa y de gravedad variable que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familiar registrado en el plan.
• Enfermedad: Condición de desequilibrio metabólico y/o fisiológico de origen o etiología externa o interna, congénita o adquirida, crónica o aguda.
• Enfermedad de Alto Costo o Catastrófica: Aquella patología, que además de una dificultad técnica en su resolución, implica un alto riesgo en la recuperación de la salud, con probabilidad de muerte y fuerte impacto económico de atención, tratamiento y seguimiento constante, recurrente o permanente, que conlleva o deriva a un estado de insolvencia financiera.
• Evaluación de Reintegro: Conjunto de estudios médicos destinados a conocer el estado de salud del beneficiario y beneficiaria al momento de su reingreso a la empresa luego del reposo médico debidamente certificado.
• Evaluación Médica de Egreso: Conjunto de estudios médicos que se realizan para determinar el estado de salud del beneficiario y beneficiaria al terminar la relación laboral con la empresa, independientemente de los motivos de su culminación.
• Evaluación Médica Periódica por Exposición a Riesgos: Conjunto de estudios médicos dirigidos a explorar órganos y sistemas blancos (Ej.: Tímpano) que se le realiza al beneficiario y beneficiaria que ocupe un puesto que contemple riesgos de exposición (ruido/audiometrías; polvo/espirometrías, entre otros), en órganos que se pueden afectar por la naturaleza de la labor desempeñada durante el proceso de trabajo.
• Evaluación Médica Pre-empleo: Conjunto de estudios médicos que se le realiza al aspirante a empleo, antes de que se inicie su relación laboral con la empresa.
• Evaluación Post-vacacional: Conjunto de estudios médicos destinados a conocer la salud del beneficiario y beneficiaria al momento de su reingreso a La norma y sus empresas filiales luego del disfrute de su periodo vacacional.
• Evaluación Pre-vacacional: Conjunto de estudios médicos destinados a conocer la salud del beneficiario y beneficiaria al inicio del disfrute de su periodo vacacional.
• Empresa de salud: Corresponde a la persona natural o jurídica especificada en la correspondiente Alianza Estratégica Especìfica, debidamente seleccionada y adjudicada por La norma y sus empresas filiales para la prestación de los servicios de salud.
• Factores de Riesgo Psico-Sociales: Condiciones presentes en una situación laboral directamente relacionadas con la organización del trabajo, con el contenido del puesto, con la realización de la tarea e incluso con el entorno, que tienen la capacidad de afectar al desarrollo del trabajo y la salud de los y las trabajadoras.
• Fondo Auto Administrado de Salud: Plan de servicios de salud dirigido por la propia La norma y sus empresas filiales, el cual ofrece la atención de las necesidades de Asistencia Primaria en Salud (APS), Asistencia Ambulatoria Especializada (AAE), Asistencia Médica Inmediata (AMI) y Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM) para los beneficiarios, beneficiarias y su respectivo grupo familiar a nivel nacional, a través de proveedores de salud afiliados, con el objetivo de garantizar su derecho a la salud.
• Formulario de Asistencia Médica: Formato emitido por la Servicios de Salud de  la La norma y sus empresas filiales, mediante el cual el beneficiario y la beneficiaria, el proveedor de salud y el médico tratante declaran las causas, naturaleza, cuantía y resultados de los servicios de atención médica prestados.

• Grupo Familiar: Representa del trabajador, jubilado y/o pensionado, el padre, la madre (ambos sin límite de edad), el cónyuge o con quien mantenga una relación de concubinato (sin límite de edad), hijo(a) soltero(a), cuya filiación esté legalmente comprobada y su edad oscile entre los 18 y los 25 años, siempre que esté cursando estudios en un plantel debidamente inscrito en el Ministerio con competencia en la materia. En el caso que se trate del hijo(a) sobreviviente del pensionado y/o jubilado y cuya edad oscile entre los 14 y los 18 años, que curse estudios regulares o de cualquier edad; en aquellos casos en los cuales el hijo(a) del pensionado y/o jubilado tenga algún tipo de discapacidad física o mental.
• Informe Médico: Documento de carácter médico-legal emitido por profesional de la medicina que atiende a el/la paciente (beneficiario y beneficiaria), en el cual debe indicarse en forma clara y precisa sus datos de identificación, diagnóstico, antecedentes, etiología, evolución, pronóstico de la enfermedad tratada, así como el tratamiento médico indicado.

• Médico/a Concertado/a: Profesional de la medicina con título de médico/a previamente registrado/a en el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), legalmente autorizado/a para la práctica de la misma e inscrito en el registro de proveedores de la La norma y sus filiales.
• Médico/a Tratante: Profesional de la medicina con título de médico, medica responsable de la atención médica de el/la paciente, previamente registrado en el Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), que haya cumplido con los requisitos establecidos en la Ley del Ejercicio de la Medicina, legalmente autorizado/a para la práctica de la misma en el país donde labora y presta sus servicios, sin perjuicio de los convenios suscritos en el marco de la integración latinoamericana y caribeña en matraia de Salud, asi como la Organización Mudial de Salud (OMMS).
• Medicamento Genérico: Corresponde con la Denominación Común Internacional (DCI)/Principio Activo que lo/s compone/n; que tienen igual forma farmacéutica y una formulación o composición equivalente en principio/s activo/s de igual/es acción/es o eficacia terapéutica en condiciones similares de uso.
• Medicamento Marca Comercial: Medicamento comercializado con un nombre asignado por el laboratorio fabricante y asociado a una patente que impide que cualquier otra empresa farmacéutica pueda comercializarlo durante un período de tiempo.
• Morbilidad: Determina la cantidad de individuos considerados enfermos o que son víctimas de una enfermedad en un espacio y tiempo determinado, este índice y/o  tasa de morbilidad será  un dato estadístico útil para estudiar los procesos de evolución y control de las enfermedades de las y los trabajadores,  jubilados y sus grupos familiar.
• Número de Orden de Servicio: Número de registro asignado a cada caso o evento de salud correspondiente a las y los  beneficiarios del Plan de Salud, que permite el seguimiento y control del respectivo expediente.
• Orden de Servicio: Formato emitido por la Servicios de Salud de  la La norma y sus empresas filiales, mediante el cual se autoriza el servicio que será prestado por un proveedor  o empresa de salud (Cooperativa, Pymes, empresa de salud) a los beneficiarios y beneficiarias del Plan de Salud.
• Plan de Salud: Corresponde a los servicios o prestaciones que la empresa garantiza a las y los  beneficiarios y su respectivo grupo familiar directo (madre, padre, hijos y cónyuge), para cubrir las demandas relacionadas con los cuidados de salud dentro de unos límites de coberturas previamente establecidos.
• Prestaciones del Plan de Salud: Conjunto de servicios que se ofrecen para cubrir las demandas y solicitudes relacionadas con la atención médica, los cuidados de salud dentro de los requisitos, condiciones y límites de coberturas previamente establecidos, pactados en la Convención Colectiva de Trabajo vigente, entre los que se encuentran: Servicio de Atención Primaria de Salud (APS), Servicio de Atención Ambulatoria Especializada (AAE), Servicio de Atención Médica Inmediata (AMI), Servicio de Atención Médica Ocupacional (AMO), Servicio de Hospitalización, Cirugía y Maternidad (HCM), Servicio de Ambulancia, Servicio de Farmacia, Servicio para exámenes y/o estudios paraclínicos (Laboratorio e Imageneología), Servicio de Óptica, Servicio de Odontología, Servicio de Rehabilitación y Fisiatría, Servicio de Enfermería Domiciliario.  Según, Puntos de Cuentas de fecha 28/02/18 y 12/12/18 respectivamente.
• Procedimiento Médico Quirúrgico Ambulatorio: Procedimiento quirúrgico (independientemente de que la intervención sea mayor o menor, que la anestesia sea local, regional o general) o el tratamiento médico de una enfermedad que no requiere hospitalización, internación o pernocta en el establecimiento de salud. Es condición necesaria y excluyente, que el paciente no pase la noche en la institución luego del procedimiento médico o quirúrgico. Este procedimiento, es amparado por el Plan de Salud si el beneficiario y beneficiaria tiene un diagnóstico corroborado con los exámenes y estudios complementarios.
• Procedimiento Experimental: Conjunto de estudios profilácticos  (preventivos), diagnósticos, terapéuticos, y de la comprensión etiológica y la patogenia de las enfermedades, que no tienen comprobada efectividad en el tiempo para mejorar la salud de las personas.
• Petitorio de Medicamentos: Listado de medicamentos para la prescripción, dispensación, utilización y uso racional, emitido por la Gerencia Servicios de Salud, con referencia a los listados de los órganos y entes con competencia, para garantizar el tratamiento farmacológico al beneficiario, beneficiaria y respectivo grupo familiar inscrito en el Plan de Salud.
• Petitorio de Productos: Listado de insumos farmacéuticos y médicos para la prescripción, utilización y uso racional, emitido por la Servicios de Salud con referencia a los listados de los órganos y entes con competencia, para garantizar el tratamiento médico al beneficiario, beneficiaria y su respectivo grupo familiar inscrito en el Plan de Salud.
• Principio Activo: Toda sustancia o mezcla de sustancias cualquiera sea su origen: humano, animal, vegetal, mineral, microbiológico, químico o afines, a la cual se le atribuye actividad farmacológica específica.
• Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo: Refleja el conjunto de objetivos, acciones y metodologías en materia de promoción, prevención y vigilancia de la seguridad y salud en el trabajo que tiene la empresa.
• Prótesis: Pieza o dispositivo que reemplaza a un órgano, miembro o estructura del cuerpo humano, que tiene la finalidad de adoptar o asegurar de forma total o parcial la funcionalidad o estructura del órgano, miembro o estructura original.
• Proveedor de Salud: Corresponde a la persona natural o jurídica, debidamente capacitada y licenciada para brindar servicios de salud, registrada  en el registro de proveedores de  La norma y sus empresas filiales.
• Reembolso: Reintegro de los gastos médicos, quirúrgicos, medicamentos y/o productos generados por una patología que es atendida por una empresa de salud privada o profesional de la medicina, así como cooperativas y Pymes  legalmente autorizadas, sobre la base de los baremo internos, petitorio de medicamentos, listado de productos, material médico quirúrgico y la presente normativa.
• Recaudos: Conjunto de documentos exigidos por la Servicios de Salud que avalan los procedimientos médicos y/o quirúrgicos, necesarios para el procesamiento de una solicitud.
• Rechazo: Proceso mediante el cual se devuelve cualquier tipo de solicitud por no reunir los criterios establecidos en la presente Normativa.
• Servicio Médico Propio: Conjunto de actividades que fomentan la protección, atención y recuperación de la salud, así como la rehabilitación de la persona con la enfermedad, para responder a las necesidades de un paciente.
• Sector Público de Salud: Conjunto de instituciones que reciben financiamiento de fuentes de origen fiscal, parafiscal o contributivo, que por mandato constitucional debe integrar y constituir el Sistema Público Nacional de Salud (SNPS), cuya capacidad de decisión en lo que respecta a la planificación, prestación, control y seguimiento de los servicios, está vinculada directamente a los planes, políticas y lineamientos emanados del Ministerio del Poder Popular para la Salud (MPPS), órgano rector del sector salud a nivel nacional.
• Segunda Opinión Médica: Aquella que se requiere cuando la información sobre el/los diagnóstico/s y el/los procedimiento/s médico/s y/o quirúrgicos propuesto/s son imprecisos o cuestionables.
• Transferencia Documental: Procedimiento habitual de ingreso de fondos en un archivo, mediante el traslado de fracciones cronológicas de series documentales, una vez que éstas han cumplido el plazo de permanencia fijado por las normas de valoración para cada una de las etapas del ciclo de vida de los documentos. Los plazos de transferencia de los documentos a los archivos centrales se establecen tomando en cuenta la vigencia administrativa y utilización de la documentación y se realizan de la siguiente forma: de los Archivos de Gestión a los Archivos Centrales y de los Archivos Centrales a los Archivos Históricos.
• Tratamiento Farmacológico: Provisión responsable de tratamiento con el fin de alcanzar resultados concretos que mejoren la calidad de vida de el beneficiario, beneficiaria, así como la curación de la enfermedad, la reducción o eliminación de la sintomatología de la enfermedad, interrupción o mejoría del proceso patológico y la prevención de la enfermedad o sus síntomas.
• Unidad de Emergencia: Unidad funcional de la Gerencia Servicios de Salud, cuyo propósito es brindar respuestas oportunas a las necesidades de salud al beneficiario, beneficiaria y su grupo familiar directo en el uso de los servicios del Plan de Salud las veinticuatro (24) horas del día, los trescientos sesenta y cinco (365) días del año, gestionando y garantizando el acceso a los diferentes proveedores que ofertan sus servicios de salud a la La norma y sus empresas filiales.
• Unidad de Liquidación: Unidad funcional de la Gerencia Servicios de Salud, cuyo propósito es analizar desde el punto de vista administrativo la documentación relacionada con los gastos médicos considerando los requisitos necesarios que harán al beneficiario, beneficiaria acreedor de los beneficios del Plan de Salud.
• Unidad de Recepción: Unidad funcional de la Gerencia Servicios de Salud, cuyo propósito es satisfacer las necesidades de información de las/os usuarias/os del plan de salud de  la La norma y sus empresas filiales para recibir las solicitudes referentes a emisión de cartas avales, pagos de reembolsos, servicios de atención en salud ocupacional, accidente de trabajo o enfermedad ocupacional, atención primaria, ambulatoria especializada, médica de urgencia, emergencia y hospitalización, medicinas, proveedores de salud, actividades de formación e información en salud, entre otros. Al tiempo que recibe y despacha la documentación sirviendo de apoyo a las actividades administrativas de la unidad.
• Unidad de Salud Laboral: Unidad funcional de la Gerencia Servicios de Salud, cuyo propósito es coordinadamente con la Gerencia de Seguridad Industrial, Higiene y Ambiente, y toda aquella que de alguna manera tenga dentro de sus atribuciones el cumplimiento de las funciones del Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo de la Empresa. Estará conformada de manera multidisciplinaria y será de carácter esencialmente preventiva, de acuerdo a lo establecido en la Ley Orgánica de Prevención Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo (LOPCYMAT) y su Reglamento Parcial.

1. Símbolos, siglas y abreviaturas

 6.1          AAE: Atención Ambulatoria Especializada.

1. AMI: Atención Médica Inmediata.

1.       APS: Atención Primaria en Salud.

1.      CONAPDIS: Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad}

1.       FAS: Fondo Auto Administrado de Salud.

1. GSS: Gerencia Servicios de Salud.

6.8        HCM: Hospitalización, Cirugía y Maternidad.

6.9        INPSASEL: Instituto Nacional de Prevención, Salud y Seguridad Laborales.

6.10        IVSS: Instituto Venezolano de los Seguros Sociales.

6.11        LOPCYMAT: Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo.

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