Ruptura uterina

RUPTURA UTERINA

Definición

• Solución de continuidad de la pared uterina en el útero grávido
• Se producen en útero sano o con una cicatriz previa
• Excluido: perforaciones uterinas producidas en maniobras quirúrgicas (legrado, histeroscopia)

Clasificación

Rotura completa:

• Desgarro hemorrágico de la pared uterina, de bordes anfractuosos y de dirección variable
• Incluye: peritoneo visceral, miometrio y membranas ovulares
• Comunicación cavidad uterina-> abdominal (feto puede salir)
• Se asocia con: roturas vesicales, lesiones al trígono uréter terminal, desgarros vesicales y vaginales (prolongación caudal)
• Se acompaña de hemorragia materna y graves complicaciones maternas y fetales

Rotura incompleta

• Segmentaria, conserva el peritoneo visceral
• Membranas ovulares pueden estar íntegras o rotas
• No se asocian a hemorragia materna o complicaciones neonatales
• Feto permanece en cavidad uterina
• Dehiscencia uterina: disrupción asintomática de la incisión uterina previa  descubierta al momento de la laparotomía o examen digtal

[pic 1]

Frecuencia

• Rara complicación intraparto, asociada con severa morbimortalidad materna y fetal.
• Difícil cuantificar el riesgo, en algunas áreas superior al 3% de los partos, con rotura del útero sano entre el 40-80%
• Alta tasa relacionada con la multiparidad, trabajos de parto prolongados y falta de acceso a servicios sanitarios

Factores de riesgo

1.Debilidad intrínseca de la pared (enfermedad de Ehlers-Danlos) o arquitectura anormal del útero (útero bicorne, didelfo)

2. Multiparidad.

3.Intervalo intergenésico reducido (<18-24 meses).

4.Edad materna avanzada.

5.Obesidad (índice de masa corporal >40).

6.Macrosomía (>4.000g)

7.Placentación anormal (placenta ácreta, íncreta o pércreta).

8.Histerorrafia en una sola capa.

9.Cirugía uterina previa.

10.Utilización de uterotónicos (oxitocina y prostaglandinas).

11.Maniobras obstétricas traumáticas (parto instrumental, abortos del 2.° trimestre, versión y gran extracción, distocia de hombros, versión externa, etc.)

Clínica

Ruptura completa

Amenaza de rotura

1.Intensa actividad uterina (contracciones cada 1-2min).

2.Dolor o molestias generalizadas en el abdomen o zona suprasinfisaria.

3.La paciente inquieta, taquicárdica y con cierto grado de ansiedad.

4.Trazado anormal de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)🡪 deceleraciones variables o tardías.

Signos y síntomas

• Alteraciones de la FCF. La bradicardia fetal, no existe un patrón patognomónico
• Dolor abdominal. No siempre se presenta el típico dolor en «puñalada». Puede no tener un carácter tan severo o localización tan precida.
• Ascenso de la presentación fetal y partes fetales fácilmente palpables por la expulsión del feto a la cavidad abdominal.
• Disminución evidente o cese de la dinámica uterina. Puede palparse un útero blando, presencia de cambio en la forma del mismo.
• Hemorragia vaginal, trastornos hemodinámicas maternos y shock. Hemorragia persistente, a pesar del uso de uterotónicos, debe hacer pensar en una rotura en mujeres con historia previa de cicatriz uterina.
• La hematuria: lesiones vesicales o ureterales asociadas.

[pic 2]

Rotura incompleta

• Síntomas dependerán del lugar y la extensión del defecto uterino.
• Menos violentos que los producidos en la rotura completa.
• Área cicatricial tiene una reducida vascularización.
• Suele cursar de forma larvada y silenciosa durante el trabajo de parto.
• Dolor más o menos intenso en la cicatriz y escasa repercusión materna o fetal, por el mínimo sangrado abdominal.

Diagnóstico y conducta

• Diagnóstico por laparotomía al observar la disrupción de la pared uterina. 
• Se decide la práctica de laparotomía ante la sospecha clínica, sobre todo si aparece en una mujer con historia de cirugía uterina previa
• Pacientes hemodinámicamente inestables o que presentan signos de deterioro fetal debe realizarse una laparotomía urgente.
• Morbilidad neonatal es mayor si el tiempo transcurrido entre el establecimiento de una deceleración prolongada y el parto supera los 18min
• Extracción fetal en menos de 18min no es predictiva de bienestar neonatal.
• Elección de incisión abdominal de Pfannenstiel o media dependerá de la sospecha previa en el diagnóstico diferencial.
• La primera aporta una suficiente exposición del segmento uterino inferior, pero puede no ser adecuada en roturas que afecten al fundus o a la cara
• En situaciones estables con una sospecha diagnóstica se podría valorar el segmento uterino mediante ecografía abdominal.
• Las roturas durante la gestación son menos del 5% del total y ocurren en el tercer trimestre.
• En mujeres con sospecha clínica y situación estable puede recurrirse a la ecografía o resonancia magnética para intentar aclarar el diagnóstico
• Tras el nacimiento , posibilidad de reparar la rotura o realizar una histerectomía.
• La decisión final dependerá de varios factores: la extensión del defecto, el grado de hemorragia, el deseo gestacional de la paciente o la estabilidad hemodinámica de la misma.
• No hay datos que sugieran que la dehiscencia de la cicatriz uterina requiera reparación para su adecuada cicatrización.
• Si la dehiscencia es de toda la histerorrafia y la mujer piensa embarazarse otra vez, es aconsejable repararla de inmediato.

Referencias

https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-rotura-uterina-actualizado-julio-2013--S0304501314002763

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