Seguro de salud pública

CAPITULO 1: INTRODUCCION

La Salud Pública

Es interesante el hecho que la Salud Pública no tuvo rango constitucional hasta la reforma de 1994,

mencionada puntualmente en art. 42 “… Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho,

en la relación de consumo, a la protección de su salud, …” y referenciada a los diversos Tratados

Internacionales incorporados con jerarquía constitucional. La razón de omisión es simple en la Constitución

de 1853 la Salud Pública no era un tema prioritario. Tal omisión permitió que la salud pública surgiera de una

necesidad desordenada, poco integrada, dirigida a la atención de enfermedades puntuales y no a una

concepción integrada.

Los gobiernos deben promover los sistemas de prestación de salud, uno de sus efectos es elevar la esperanza

de vida de la población. Las principales medidas estatales respecto a la salud pública son:

a) Promoción: son acciones dirigidas al mantenimiento y mejoramiento de la salud

b) Prevención: son acciones orientadas a evitar la pérdida de salud o un agravamiento de enfermedades,

por ejemplo campañas de vacunación, control médico obligatorio, etc.

c) Atención: son acciones dirigidas a recuperar la salud, básicamente son servicios prestados por hospitales,

clínicas, etc.

d) Previsión: son acciones para cubrir el riesgo de las pérdidas financieras, por ejemplos seguros de

accidentes personales, ART, adicionales de vida, etc.

Definiciones

Programa Médico Obligatorio (PMO), es el listado mínimo de prestaciones que todo prestador se encuentra

obligado a ofrecer.

Período de carencia o tiempo de espera: la cobertura comienza luego de cierto período de tiempo después

de la contratación.

Exclusiones: suelen ser de 2 tipos:

• Enfermedades preexistentes: no incluidas en el PMO (generalmente de alto costo), aunque se puede

cobrar un adicional

• Prestaciones no cubiertas: no están en el PMO: lipoaspiraciones, cirugía estética no reconstructiva, etc.

Limitaciones: se fija una cantidad máxima de determinado servicio por un período determinado (por eje 5

días de internación por año en terapia intensiva). Otra limitación es cuando se cubre hasta cierto monto y el

resto queda a cargo del afiliado.

Reintegro: En ciertos planes se permite la consulta profesional con especialistas fuera de cartilla, otorgando

al afiliado un reintegro contra la factura del profesional. Puede que tenga un tope monetario, en tal caso

funciona como una limitación.

Copago o coseguro: es una participación conjunta del afiliado y del administrador de salud con el objetivo de

evitar usos excesivos o abusos, ejemplo: la visita médica a domicilio, una parte paga el administrador y otra

el paciente.

Sistemas de Cobertura

Distinguimos 3 tipos de sistemas, cada uno se financia de una o varias formas generales o específicas:

1. Sistema Público: Comprende Hospitales Públicos, salas de atención, el SAME y otros. Se financia con

impuestos y en menor medida con cooperadoras.

Coberturas de Salud 2

2. Sistema de Obras Sociales, distinguimos:

• PAMI es público y Estatal, en su funcionamiento y financiamiento es autárquico

• Obras Sociales Nacionales Públicas, incluye las pertenecientes al sector Público y a las Sindicales, son

Públicas pero de naturaleza no estatal.

• Obras Sociales Especiales: corresponden a casos especiales: Poder Judicial, Universidades

Nacionales, Fuerzas Armadas, etc. Son públicas y estatales.

• Obras Sociales Provinciales: son específicas de las provincias, brindan servicios de salud a los

empleados públicos provinciales (y en algunos casos municipales), docentes y personal de seguridad

y sus grupos familiares y en algunos casos también brindan atención a los jubilados y pensionados

de las cajas de previsión provincial.

3. Sistema Privado: caben en esta categoría los Seguros médicos, prepagas, mutuales, emergencias

médicas, profesionales (SIMECO perteneciente al Consejo Profesional de Ciencias Económicas de CABA).

Su naturaleza jurídica es privada, su adhesión es voluntaria. Se financian con el aporte de sus afiliados.

Los seguros médicos y las de emergencia no están obligadas a la PMO

Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas

Es un catálogo donde se codifican y detallan las técnicas y prácticas médicas involucradas en el tratamiento

de una enfermedad. Este catálogo se lo utiliza para el prestador pueda costear los servicios médicos y facturar

sus servicios a la obra social o prepaga. En el nomenclador se especifican las pautas que se deben tener en

cuenta a la hora de:

- Enumerar, catalogar y describir el tipo de prestación médica que recibe el paciente.

- Individualizar un tipo de prestación.

- Cómo valorar una prestación.

- Determinar las normas de cobertura

Se divide en diferentes partes o prácticas: quirúrgicas, médicas, odontológicas y bioquímicas. Al momento

de facturar lo hacen a partir del ordenamiento y codificación establecido en el nomenclador. La mayoría de

las veces la información necesaria para presupuestos y análisis de costos se encuentra disponible en el

nomenclador.

El valor de las prestaciones se determina por “unidades arancelarias” a las que se les asigna un valor

monetario a los fines de la facturación, este valor monetario se corrige periódicamente para reflejar la

inflación. Hay distintas unidades arancelarias por tipo de prestaciones, cada una con un valor monetario

distinto, estas unidades son:

• Galeno: es la unidad que calcula los honorarios médicos.

• Gastos quirúrgicos: es la unidad que calcula los gastos de las cirugías

• Otros gastos: es la unidad que calcula la mayoría de los gastos de las prácticas especializadas

• Gastos radiológicos: es la unidad que calcula los gastos de las prácticas de diagnóstico por imágenes

• Gasto pensión: es la unidad que calcula el gasto de hotelería en la institución médica

• Gasto bioquímico: es la unidad que calcula los gastos de las prestaciones bioquímicas y las prácticas

médicas realizadas en laboratorio

• Honorarios bioquímicos: es la unidad que calcula los honorarios de las prestaciones bioquímicas

Coberturas de Salud 3

CAPITULO 2: COSTOS MEDICOS

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