Terapia física en el adulto mayor

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Fecha:

Nombre:

Sexo: 

Edad: 

Fecha de nacimiento:  

Ocupación: 

Estado civil:  

Tipo de sangre:

Escolaridad:

Grupo étnico:

Nacionalidad:

Religión: 

Teléfono: 

Domicilio:  

Teléfono de emergencia: 

Persona a quien contactar en caso de emergencia:

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Hipertensión, Diabetes Mellitus, Tuberculosis, Carcinomas, Cardiopatías, Hepatopatías, Nefropatías, Enfermedades Endocrinas, Enfermedades Mentales, Epilepsia, Asma, Enfermedades Hematológicas, Enfermedades de Transmisión Sexual.

Familiar

Si

No

¿Cuál? / Observación

Abuelo paterno

Abuela paterna

Abuelo materno

Abuela materna

Padre

Madre

Hermanos

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

                 Alimentación

No. de comidas al día:

Cantidad:            Poco[pic 2]

                             Moderado[pic 3]

                             Mucho[pic 4]

Calidad:             Mala[pic 5]

                           Regular[pic 6]

                           Buena[pic 7]

Litros de agua al día:  

                 Habitación

Casa – propia/ rentada/ prestada:

¿Cuantas personas habitan?:

Número de habitaciones:

Piso:

Techo:

Ventilación:

Iluminación:  

Agua potable:  

Drenaje:  

Gas:

Ambiente:

En que duerme:

Hacinamiento:  

Fecalismo:

Mascota:

¿Cuál?:

¿Cuántos?:

                 Hábitos higiénicos

Baño diario:  

Lavado de manos:  

Cambio de ropa:  

Higiene bucal:

Actividad Física:  

               Hábitos de sueño

No. de horas que duerme:

Horario:

Siestas:

                 Actividad física y actividades de ocio:  

Días:

Horas:

                       Ocupación:  

Anterior:

Actual:  

Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo:

Tipo, ambiente, higiene, jornada de trabajo:

                  Residencia  

Lugar de origen:  

Lugar de residencia:

                 Toxicomanías

Alcoholismo:  

Tabaquismo:  

Drogadicción:  

Otros:

              Inmunizaciones (Vacunas)

Cuáles y fecha de aplicación:

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Quirúrgicos

Cirugía:

¿Cuándo?:

¿Por qué?:

Traumáticos

Tipo de traumatismo:

Magnitud:

¿Cuándo?:

Tratamiento recibido:

Transfusiones

Sangre[pic 8]

Suero[pic 9]

Plasma[pic 10]

Plaquetas[pic 11]

Motivo:

Alergias

Medicamentos:

Alimentos:

Ambientales:

Otros (plásticos, látex, etc.):

               Enfermedades

Infecto–contagiosas

Enfermedad crónica degenerativa

Otros

PADECIMIENTO ACTUAL

QUE/Motivo de consulta:

Como inicio:

Cuando inicio:

Características del dolor:

Signos/ síntomas:

Con que mejora:

Con que empeora:

Medicamentos:

Tratamientos previos y resultados:

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO

Presenta: halitosis, boca seca, alteraciones de masticación y salivación, disfagia, pirosis, dolores de estómago, estreñimiento, diarrea, náuseas y/o vómito,  agruras, regurgitación, pirosis, eructos, meteorismo (distensión abdominal) y flatulencias, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo (sensación de defecar), ictericia coluria (orinas de color muy oscuros, y acolia (heces muy claras), hemorragias, parásitos, lientería, esteatorrea (heces malolientes y aceitosas que a menudo flotan) y prurito anal.

¿Con que frecuencia?

¿Se ha desparasitado? ¿Cuándo y con qué?

APARATO RESPIRATORIO

Presenta: tos, rinorrea (secreción nasal), epistaxis, expectoración, disnea, dolor torácico, dolor de espalda, hemoptisis, cianosis, vómica (salida brusca de aire y secreciones purulentas por la boca), disfonía y  sibilancias.

¿Con que frecuencia?

SISTEMA CIRCULATORIO

Presenta: palpitaciones, dolor precordial, dolor de pecho, fatiga a esfuerzos físicos, cianosis, edema en extremidades, disnea de esfuerzo, apnea, acufenos (zumbidos en el oído), ortopnea, lipotimia, sincope, mareos, dolores de cabeza, adormecimientos de alguna parte de su cuerpo, calambres, soplos cardiacos y varices.

¿Con que frecuencia?

APARATO GENITOURINARIO

Presenta: dolor renal y vesical, disuria, oliguria, poliuria, palaquiuria, hematuria, piuria, coluria, nicturia, enuresis, incontinencia urinaria, retención de orina litiasis, edema renal, ardor, mal olor, aumento en el número de veces al orinar y dolor al orinar.

Criptorquidia (testículo que no se desplazó al saco de piel debajo del pene antes del nacimiento), fimosis, función sexual, sangrado genital, flujo o leucorrea y prurito.

¿Con que frecuencia?

Caracteres de la orina (cantidad, olor, color, aspecto)

SISTEMA ENDOCRINO

Presenta: intolerancia al frio y  al calor, hipo o hiperactividad, alopecia, hiporexia, diaforesis, tumoraciones, secreciones de glándulas mamarias, exoftalmos, aumento de volumen del cuello, polidipsia, polifagia, poliuria, cambios en los caracteres sexuales secundarios, aumento o pérdida de peso, temblor, palpitaciones, bocio, letargo, bradipsiquia, nerviosismo, galactorrea, amenorrea, ginecomastia y obesidad.

¿Con que frecuencia?

SISTEMA NERVIOSO

Presenta: cefalea, paresias, plejias, parálisis, parestesias, movimientos anormales (temblores, tics, corea), alteraciones de la marcha y equilibrio, vértigo, mareos, confusión, estado de vigilia/sueño, perdida de sensibilidad, convulsiones, alteraciones del gusto, estupor, coma, debilidad muscular, alteraciones de memoria, delirio, dislalia, dislexia, disartria y alteraciones del habla

¿Con que frecuencia?

SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO

Presenta: mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, hipertonía, rigidez, limitación de movimientos, deformidades óseas o articulares, distrofia y atrofias musculares, artritis, calor, rubor, inflamación, crepitación, dolor con el movimiento.

¿Con que frecuencia?        

SISTEMA TEGUMENTARIO

Presenta: prurito, lesiones, manchas hipocrómicas o hipercrómicas, equimosis, petequias, micosis, acné, sensación de quemazón, decoloración, cicatrices, ulceras, alteraciones del cabello y  de las uñas, hiperhidrosis y xerodermia (piel seca).

¿Con que frecuencia?