Trabajo práctico PAE

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UNIDAD DE DEFINICION INSTITUCIONAL II

Trabajo Practico Nº 1

Alumno: Carlos Alberici.

Docente: Pablo Dante Del Moro

2º Año Carrera Enfermería

Cohorte JUNIO

Año 2022

Datos generales y Motivo de Consulta.

Anamnesis:

Hombre de 80 años, viudo hace 9 años, vive con su hija soltera que acude a consultorios externos. Concurre acompañado de su hija, refiere que desde hace varios días se siente agotado, y desde ayer con fiebre de 39º.7 C, refiere malestar general, tos y dolor de garganta con una leve dificultad para respirar.

El paciente refiere que trabajo en la construcción y no es alérgico a nada, fumador de un paquete y medio de cigarrillos al día hasta hace 4 años; su hija manifiesta que ha perdido peso en el último año. Refiere dolor de hombro que se manifiesta sobre todo por las noches y está en tratamiento por el servicio de traumatología, toma ibuprofeno cuando le duele.

Vive con su hija y tiene un hijo con el que apenas tiene contacto; no hablan hace más de 3 años, “desde que murió su madre, mi esposa, no nos podemos entender”, comenta su hija que hace unos días se enteró que un conocido falleció a consecuencia del COVID-19, por lo que su ánimo ha decaído significativamente.

Antecedentes

Hipertensión arterial.

Albañil, salía a correr 30 minutos 3 o 4 días a la semana.

Ex fumador hace 4 años. Alergias no conocidas.

Exploración física

Tensión arterial: 140/70 mm Hg. Frecuencia cardiaca: 80 latidos por minuto. Temperatura: 39.0ºC

Saturación de oxígeno: 93 – 95%

Auscultación cardiaca: rítmica no se escuchan soplos.

BEBA, No se observan signos de disnea, el paciente manifiesta que hace poco siente ahogo si camina muy rápido o sube escaleras.

Piel normo coloreada bien perfundida. Abdomen blando y depresible, sin alteración aparente.

Extremidad superior, al levantar el brazo izquierdo manifiesta dolor. Extremidades inferiores no se observan alteraciones a simple vista.

Exploración complementaria o pruebas diagnósticas

PCR POSITIVA.

Diagnóstico médico.

SARS-Cov 2 positivo.

Tratamiento médico habitual

Loplac 100 (Losartán) 50 mg. Medio comprimido una vez al día. Colmibe (Atorvastatina + Ezetimibe) 10 mg Un comprimido una vez al día.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

Percepción de la salud

Habitualmente toma Loplac, Colmibe pautado por su médico; ibuprofeno cuando lo necesita; niega alergias, refiere que siente dificultad para respirar si realiza algún esfuerzo, antecedentes de tabaquista de jerarquía.

Su hija colabora con la higiene diaria, en especial los últimos días que se encuentra cansado, se observa un aspecto aseado, uñas limpias y cortas.

Su hija refiere que su hermano no habla con su padre pero que está al tanto de su estado actual de salud; su hija manifiesta una gran angustia cuando su padre no la está viendo.

Nutricional – metabólico

Comenta que muchas veces no tiene apetito, prefiere comer poco y bebe pocos líquidos, mastica y traga con normalidad pero se cansa, también dice que poco después de comer se siente lleno por lo que su hija le compra batidos proteicos que toma cada tanto. Su hija insiste en que debe comer más, y comenta que su padre ha perdido unos 5 kg de peso en el último año, basándose en los controles que se realiza regularmente en una farmacia del barrio.

Eliminación

Refiere que padece estreñimiento y en ocasiones ha necesitado enemas de evacuación, es continente, la eliminación de orina es normal y varias veces al día en especial por la noche. Refiere que en ocasiones de desvela por la necesidad de orinar y otras por el dolor del hombro.

Actividad – ejercicio

Refiere debilitad y fatiga desde hace unos días, normalmente puede caminar trayectos largos; suele salir 3 o 4 días a correr media hora o quizás un poco más a un ritmo normal sin fatigarse, pero dada la situación cuarentena debe quedarse en casa y permanece acostado.

Sueño – descanso

Su hija refiere que últimamente duerme muy poco, cuatro horas aproximadamente, por el dolor en el hombro y la necesidad de ir a orinar. También refiere que aún sufre por la pérdida de su mujer.

Cognitivo – perceptual

Responde a las preguntas con simpatía y paciencia, coherente con sus respuestas y reconoce su actual proceso de enfermedad, le gusta estar al tanto de las noticias acerca de la situación actual de la pandemia por coronavirus, pero desde que se enteró de la muerte de un conocido ha perdido el interés.

Autopercepción – autoconcepto

Manifiesta que ahora sí siente los años.

Rol – relaciones

Viudo, vive con su hija aunque mantienen poca comunicación, no es muy sociable con sus vecinos ni amigos, tiene un hijo varón con el que no se comunica desde hace unos 3 años aproximadamente.

Sexualidad – reproducción

Desde que enviudo no demostró interés en nuevas amistades o relaciones.

Tolerancia al estrés

Su hija es la que se ocupa de él y de la casa, está siempre dispuesta a ayudarle.  Comenta que el padre que se encuentra un poco decaído porque le gustaría poder salir más a la calle y no estar encerrado en su casa todo el día, manifiesta sentirse triste, decaído.

Valores – creencias

Católico, le gustaría arreglar los asuntos con su hijo aunque es difícil y complicado. Prefiere no seguir hablando del tema.

IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMAS DE ENFERMERÍA- DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS

Patrón respiratorio ineficaz, disminución de la actividad física, disfunción de los músculos respiratorios, disnea, ahogo y saturaciones de oxigeno de 93-95%

OBJETIVO: Que el paciente mantenga una vía aérea permeable y un intercambio de oxígeno adecuado.

INTERVENCIONES:

Administrar fármacos para la fiebre en caso de requerirlo, informar en cuanto a las pautas de administración.

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