Valoración. Historia Clínica
Enviado por Diego Basurto • 13 de Mayo de 2023 • Tarea • 3.119 Palabras (13 Páginas) • 60 Visitas
VALORACION POR DOMINIOS NANDA Guía de Valoración | Historia Clínica No. |
Nombre Paciente: Jose armando Cancino | |
Razón Social: Casado | |
Cama: | |
Servicio: Traumatologia | |
Edad: 87 | |
Fecha de Ingreso: 13 / 11 / 22 | |
Sexo: Masculino |
DATOS ADMINISTRATIVOS |
Clínica Hospital: Issste No. De Razón Social: Casado |
Teléfono particular: Familiar responsable: Esposa e hijo |
Lugar de residencia: Zacatecas No. De Consultorio: |
INGRESO ACTUAL |
Motivo de Ingreso: Fractura de cadera Procedencia: zacatecas |
Diagnóstico Médico: Fractura Con Prótesis: no |
Constantes Vitales: FC. 66 FR. 78 TA. 131 / 67 |
ANTECEDENTES DE SALUD |
Enfermedades Previas: No |
Enfermedades quirúrgicas previas: No |
Alergias: Negadas Ostomias: |
Hábitos tóxicos: Fumar de joven Caídas Previas: Si, Por eso la fractura |
Medicación en Domicilio: No |
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA
DOMINIO 1: Promoción de la Salud |
Farmacológico: si Ejercicio no Dieta si Revisiones si Déficit de conocimientos: F no E no D no R no Complejidad del Régimen terapéutico: F no E no D no R no |
Observaciones: Se encuentra bien sobre su salud, pero no hace ejercicio |
Diagnósticos Enfermeros: Déficit de autocuidado. |
DOMINIO 2: Nutrición |
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Bajo peso (- de 20) Normopeso (20-25) Sobrepeso (25-30) Obesidad (arriba de 30) |
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Lo atribuye a: Falta de ejercicio |
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Observaciones: Buen manejo del conford, pero poco aumentado de peso |
Diagnósticos Enfermeros: Déficit del confort |
DOMINIO 3: Eliminación |
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Sensación de Urgencia Disuria Polaquiuria Nicturia |
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DOMINIO 4: Actividad reposo | ||||||||||||||||||||||||
Paresias/plejias Amputaciones Prótesis NO Reposo/inmovilidad | ||||||||||||||||||||||||
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Disnea de esfuerzo Disnea de reposo Cianosis Requiere O2 Habitualmente | ||||||||||||||||||||||||
Observaciones: Se encuentra de forma saludable, sin dificultad respiratoria | ||||||||||||||||||||||||
Diagnósticos de Enfermeros: | ||||||||||||||||||||||||
DOMINIO 5: Percepción-cognición | ||||||||||||||||||||||||
Hablar Si No Afasia disartría Traqueostomia Otro Idioma Ver Sí No Oír Sí No Prótesis Sensoriales ( Especificar tipo) Dificultades para el aprendizaje: Si no Especificar: | ||||||||||||||||||||||||
Observaciones: Es una buena persona en sus estados de percepcion | ||||||||||||||||||||||||
Diagnósticos Enfermeros: Autocuidado |
DOMINIO 6: Autopercepción |
Triste Apático Irritable
Se infravalora Se valora Se supervalora |
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Observaciones: Se encuentra nerviosa por el procedimiento, pero tiene intenciones de mejorar |
Diagnósticos de Enfermeros: Preparación para un mejor cuidado personal |
DOMINIO 7: Rol-relaciones |
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Bueno Relativo Rechazo No hay Familia
Cambio de roles familiares No aceptación de la enfermedad del paciente |
Valoración del cuidador principal:
Complejidad de los cuidados: Si No Problemas de salud del cuidador Si No Física Emocional |
Observaciones: La persona es autónoma pero no manifiesta inconformidad con la ayuda recibida |
Diagnósticos de Enfermeros: Autocuidado |
DOMINIO 8: Sexualidad |
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Observaciones: No realiza actividad sexual actualmente, pero esta abierto a recibir informacion |
Diagnósticos de Enfermeros: |
DOMINIO 9: Afrontamiento-tolerancia al estrés |
Ansiedad (causa específica) Temor (causa específica) Lo atribuye a: Su fractura |
Física Funcional Social
Pacto Aceptación Lo atribuye a: No sufre duelo |
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Observaciones: Si tiene problemas con respecto a su fractura y preocupación |
Diagnósticos Enfermeros: Disponibilidad para mejorar el conocimiento |
DOMINIO 10: Principios Vitales |
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Observaciones: El señor puede necesitar de sus creencias al entrar a cirugia |
Diagnósticos Enfermeros |
DOMINIO 11: Seguridad Protección | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sonda vesical Tipo: Aun no Fecha de colocación: Aun no Vía venosa: Si No Herida Quirúrgica: Si No Drenajes: Si No | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Edema Escayolas Tracciones Contracciones mecánicas
Inmovilidad Tos ineficaz Aumento de secreciones Dolor | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Historia de intentos previos Fractura de cadera Verbalización de intenciones | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Observaciones: Cuenta con un riesgo evidente, ya se ha caido una vez, por lo que atribuye la fractura y podría volver a ocurrir | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnósticos Enfermeros: Riesgo de caida | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DOMINIO 12: Confort | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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Observaciones: Muestra mucho dolor debido a la fractura | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnósticos Enfermeros: Riesgo de caida | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DOMINIO 13: Crecimiento/desarrollo | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Especifica: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Observaciones: Es un señor ya mayor, de 87 años | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Diagnósticos Enfermeros: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
¿Quiere comentar algo que no hayamos hablado? El señor será sometido a cirugía para reacomodar el hueso de la fractura de la cadera | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
De todo lo dicho, ¿qué es para usted lo más importante? El riesgo de caída | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Datos recogidos de: El señor José armando Cancino Enfermera(o) Fecha: Diego de Jesús Basurto Firma 6 / Noviembre / 22 |
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