Anamnesis

ANAMNESIS

DATOS BASICOS ESPECIFICOS DE SALUD-ENFERMEDAD VALORACIÓN PSICOSOCIAL

A.-Motivo de consulta o problema principal: es aquel que obligó al paciente buscar atención médica. Hay que preguntar al paciente o al familiar porque recurrió al hospital y señalar su respuesta como problema principal. Ejemplo: dolor en la región inguinal derecha acompañada de temperatura 39ªC, náusea, vómito amarillento con contenido alimenticio, y diarrea moderada de mal olor.

B.-Historia de la enfermedad actual: hay que detallar síntomas específicos como: dolor, fiebre, cefalalgia, cambios en la defecación, micción, secreción por algún orificio, sitios del dolor. También deben incluir factores que hayan participado los cambios en el curso de la enfermedad, las intervenciones médicas, fechas de hospitalización y los métodos quirúrgicos.

C.-Antecedentes patológicos personales:

registrar y obtener datos cronológicos de todas las enfermedades importantes, lesiones y operaciones que haya sufrido, incluidos las fechas, duración, complicaciones y hechos relacionados con la hospitalización. Registrar enfermedades de la infancia: viruela, sarampión, parotiditis.

LA VALORACIÓN FÍSICA

El examen físico se realiza en dirección céfalo-caudal, considerando en diferentes regiones los sistemas y vísceras que deben ser evaluadas.

Técnicas utilizadas:

Inspección

Palpación

Auscultación

Percusión

VALORACION FISICA

Aspecto general:

Altura_______ Peso_________ Estado nutricional___________

Constantes vitales:

Temperatura_______ Pulso_________ Respiración___________

Presión arterial______________

Estado mental:

Alerta____________ Confuso__________ Aturdido__________

Desorientado________ Deprimido________ Irritable__________

Mareado__________

VALORACION FISICA

Exploración de cabeza y cuello:

OJOS:

Lentes_______ lentes de contacto________ Prótesis________

Visión borrosa________ presentación de cataratas___________

Tirigios________ hemorragias vasculares__________________

Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva______

PUPILAS:

Reflejo fotomotor (reacción a luz)__________________________

Exotropía (desviación del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___

Isotropía (desviación del ojo hacia el lado nasal)_______________

Dipopía (visión doble)________ Nistagmo (movimiento espasmódico irregular de los ojos_____________ Midriasis (pupilas grandes)___

_______________ Miosis (pupilas pequeñas)_________________

Ceguera________________

VALORACION FISICA

OIDOS:

Ayudas________ Presencia de cerumen_______ Secreción______

Sordera y de que lado_________ tamaño de las orejas__________

Ausencia de uno de ellos_________________

CABEZA Y CUERO CABELLUDO:

Tamaño y forma:

Macrocefalia (cabeza grande)_____________________________

Micerocefalia (cabeza pequeña)___________________________

Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices___________

CARA:

Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______

Larga______ Acné, barros_______ Paños________

VALORACION FISICA

EXPLORACIÓN DEL CUELLO

Presencia de dolor_________ Presencia de ganglios____________Venas del cuello dilatado____________

VALORACIÓN NEUROLÓGICA:

Nivel de conciencia________________ Memoria______________

Orientación___________ Vértigo_________ Síncope__________

Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________

Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________

Tendinosos____________ Babinsky_________________

VALORACION FISICA

Valoración músculo-esquelética

EXTREMIDADES:

Tamaño__________ Forma____________ Simetría___________

Inflamaciones________ Temperatura________ color__________

Pigmentación_______ Prótesis________ Cicatrices____________

Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________

Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________

Parestesia_________Parálisis_______ Ayuda de sostén________

ARTICULACIONES:

Simetría______________ Movilidad activa__________________

Movilidad pasiva______________ deformaciones______________Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________

Inflamación___________ Derrames_________ Dolor__________Crepitación___________ Sensibilidad__________

VALORACION FISICA

MUSCULOS:

Simetría__________ Debilidad___________ Tamaño__________

Calambres_________________ Contracturas________________

Espasmos_________________ Tono______________________

Rigidez___________________________

ESPALDA:

Edema de sacro__________________ Dolor_________________

Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviación del raquis con convexidad lateral)_______________ Lordosis (corcova con prominencia anterior)________________

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