Anamnesis - TEO UCV

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                                           ANAMNESIS

1. DATOS GENERALES

Apellidos y Nombres: XIMENA RODRIGUEZ VALDIVIA

Fecha y Lugar de nacimiento:17-05-2006 y Nació en Magdalena

Edad (años y meses): 15años y 11 meses.

Grado de instrucción: 3° grado de secundaria.

Informante (s): Janet Valdivia Osorio y Juan Rodríguez Aldana

1. MOTIVO DE CONSULTA

La paciente X se ofreció para realizar la entrevista, contarnos sobre la dificultad que presenta y responder las preguntas. Ella nos relata que tiene dificultad en el aspecto del aprendizaje que le cuesta prestar atención, por ello se le derivó a un especialista que le dio el diagnóstico de ir a terapia para poder mejorar su condición, la atención que recibió fue en el hospital Carrión indicó que le fue bien en el tratamiento también que se siente conforme ya que está aprendiendo mucho mejor.

Enfermedad actual

Cuando la paciente X empezó su estimulación temprana en el primer año de los 3 años, ella comienza a hacer todas las indicaciones, para ese entonces no se detectó por qué su enseñanza era muy baja. Cuando pasó a cuatro años la profesora comenzó a enseñarle los trazos, a escribir su nombre, pero al finalizar lo que le enseñaba decía que   a ella le tenía que volver a explicar todo desde un comienzo, por ello la profesora llegó a la conclusión que tenía que volver a repetir el año. En primer grado la profesora había notado que cuando explicaba, ella no captaba muy bien, luego pasaba un lapso y, ya no recordaba lo que le habían explicado; entonces la derivaron al área de psicología del colegio, donde le realizaron una serie de evaluaciones. En ese momento es cuando el colegio la envió a un centro de especialista de diagnóstico del aprendizaje; luego el psicólogo la evaluó, donde la terapia consistía de seis exámenes y el resultado fue que era una niña fronteriza. Después el mismo Psicólogo la derivó con un neuropedriatra de la misma institución, la volvió a evaluar, le realizaron un electroencefalograma y se realizó más exámenes, cuando tuvieron los resultados, el neuro pediátrico afirmó lo que el psicólogo había detectado.

1. HISTORIA EVOLUTIVA:

1. PRE – NATAL

La Madre tuvo un embarazo normal y planificado, la atención era muy permanente, los primeros meses iba a la clínica una vez al mes; luego en los últimos meses era cada cinco días, al cumplir nueve meses, era tres veces a la semana, cumplió con todos los controles, cada mes. La atención que recibió fue médica, todo el tiempo los médicos estaban con ella ya que ella sufre de hipertensión y preclamsia, por ello le controlaban la presión hasta los 8 meses. Durante el embarazo no tuvo ningún síntoma como vómitos o náuseas. Su estado de ánimo fue relajado ya que los médicos le recomendaron que este calmada por lo que sufre de presión alta y la tiroides.

La observación que se notó en el momento fue que la madre de la paciente no recordaba muy bien ya que pasó hace mucho tiempo.

1. PERI – NATAL

El parto fue atendido por los médicos y ginecólogos. Los médicos decidieron que el tercer embarazo sea también cesareado por el alto riesgo. En el momento de la intervención si se utilizó anestesia local. Cuando nació la bebé su peso fue de 3.250 kg y su altura fue de 55 cm. La edad de la paciente fue de 36, y del padre 37. Al nacer la bebé no lloró, no se necesitó de oxígeno, ni incubadora. Fue un parto normal.

1. POST – NATAL

La bebé no gateó, ella a los tres meses levantaba la cabeza, a los seis meses la comenzaron a sentar. A los 8 meses, casi 9, comenzó a agarrarse de las paredes; al año ya comenzó a soltarse y a caminar sola.

Al año y dos meses ya comenzó a decir palabras cortas como “Ma”, “Pa” y “teta”. Cuando quería algo solo señalaba o gritaba.

Al año y ocho meses comenzó la estimulación temprana, al comienzo era muy callada, es decir que no tenía una sicomotricidad fina.

1. HISTORIA MÉDICA

La paciente X actualmente no presenta ninguna dificultad con respecto al ámbito familiar. Sin embargo, en el ámbito escolar aun se le dificulta prestar atención. No sufre ninguna enfermedad, pero sí sufrió un accidente en casa, relató que ella estaba levantando la mesa, se puso a jugar con agua y se resbaló. A base de eso se cortó el dedo (no paraba de sangrar), por ello la llevaron de emergencia.

El doctor comenzó a curarla y le pusieron puntos, la manera en que reaccionó fue que se asustó un poco, pero se tuvo que calmar, además no tuvo ninguna fractura craneal, ni estrés psicológico.

1. HISTORIA DEL DESARROLLO NEUROMUSCULAR

Al mes levanto la cabeza, a los 6 a 8 meses se sentó sin ayuda, apararse sin ayuda al año y al año pudo caminar son ayuda.

No tuvo dificultades,

Sacudía los brazos a los 6 meses, cuando ya no quería comer solia sacudir los barzos o cuando se molestaba

Habilidades para correr al año, 6 meses

Saltar al año 8 meses

Levantar la cabeza al año, sin ayuda a los 6 a 8mese, gatear a los 10 meses, pararse y caminar sin ayuda fue a los 12 meses.

No tuvo ninguna dificultad

Si hubo balanceo sobre todo a la hora de caminar, sacudía los brazos cuando no me gustaba algo.

Cuando entro a inicial, le enseñaron a correr, saltar, pararse sobre un pie, desplazarse saltado

Dominancia lateral manual. IZQUIERDA / DERECHA a los 2 años

1. HISTORIA DE LA HABILIDAD PARA HABLAR

1. HABLA

Según la madre, la paciente X a la edad de 6 meses comenzó a balbucear, sus primeras palabras fueron MA, PA Y TE. Se hacia entender en base a gestos, cunado quería algún objeto solía señarlo. Si tuvo dificultades de pronunciación sobre todo las palabras que contenían la letra R. Al año solo decía 3 palabras, Al año y seis meses decía un total de 15 palabras, A los dos años decía un total de 40 palabras, Comenzó a utilizar fases de dos palabras a los 2 años y de tres a los 2 años y 8 meses.

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