Anotador de placas de unidades de transporte publico

HISTORIA CLÍNICA

1. Datos de filiación:

Nombre                                : Blass

Edad                                        : 69 años

Sexo                                        : Masculino

Fecha de nacimiento                        : 21 de octubre de 1945

Domicilio                                : Callao

Grado de instrucción                        : Primaria completa

Estado civil                                : Casado

Hijos                                        : 2 hijos y una hija

Vive con                                : Solo

Ocupación        :Anotador de placas de unidades de   transporte publico

Fecha de Evaluación                        : 12 de setiembre de 2015

1. Motivo de consulta:

Paciente llega a consulta derivado de la Fiscalía Provincial del Callao, debido a una denuncia por Agravio y Daño físico por parte del conveniente de su hija, con la finalidad que se le practique una terapia psicológica. Así mismo, el paciente expresa que a lo sucedido, presentaba problemas para dormir, falta de apetito, preocupado, sentimiento de frustración frente  a los que pasó. Además sentía impotencia, resentimiento hacia su agresor y nerviosismo.

Todo ello lo llevó a acudir al médico, el cual le receto alprazolan de 0.5 solo por tres días.

Finalmente, refiere no haber tenido problemas de esta índole anteriormente.

En la actualidad, manifiesta sentirse tranquilo y desarrollándose laboralmente.

1. Historia personal:

Internada hace 5 meses en el INABIF por denuncias de tocamientos desde los 7 años por un familiar cercano. Cuando estuvo internada se enteró que estaba embarazada de su enamorado de ese entonces en el que sufrió una perdida. Llego a consulta con diagnóstico de Depresión Moderado.

1. Historia familiar:

Mantiene una mala relación con su padrastro y papa porque su madre le habla mal de ellos. Es su padre quien le paga los estudios. Los problemas que tiene con su madre son por sus hermanos, cuando ellos hacen o no algo a ella la responsabilizan.

1. Examen mental:

Porte, comportamiento y actitud:

Paciente: hombre de 69 años, desaliñado y con ligero desprendimiento de mal olor, vestimenta cómoda, presenta postura encorvada y marcha promedio. Manifiesta una actitud colaborada.

Examen mental:

• Lenguaje: No presenta alteración. Sin embargo, oscila de alto a bajo.
• Precepción: No existe alteración.
• Memoria: Puede fijar, conservar y evocar la memoria.
• Consciencia: Énfasis en la situación que fue agredido. No hay alteraciones.
• Inteligencia: Impresiona nivel promedio bajo.
• Sueño/hambre: Duerme más porque no hay más desgate físico. Apetito adecuado.
• Atención: No existen alteraciones
• Afectividad: No hay alteraciones.  
• Orientación: Adecuada orientación en las tres esferas.
• Pensamiento: Sin alteraciones.
• Voluntad: Dispuesta y colaborativa.

Síndromes:

• Ausencia de síndrome, por lo tanto no presenta trastorno.

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