Ejemplo de informe de caso clínico

Fecha:        23/06/17.                      Elaborada por: Valeria Álvarez; María José Castillo.

1. DATOS DE FILIACIÓN  

1. DEMANDA

1. MOTIVO DE CONSULTA:

   Paciente masculino de 37 años de edad, soltero, chofer profesional, ex soldado de combate acude a consulta y expresa tener constantes crisis de ansiedad acompañadas de sudoración excesiva, taquicardia, y problemas para conciliar el sueño. Además, menciona experimentar terrores nocturnos desde hace un año que abandono las fuerzas armadas. También refiere tener problemas para llevar a cabo actividades relacionadas con hábitos de higiene y cuidado personal.

1. ENFERMEDAD ACTUAL

     El paciente refiere presentar crisis constantes de ansiedad que “no puede controlar”, manifiesta que suele tener sudoración excesiva y taquicardia. Indica no poder conciliar el sueño y en caso de hacerlo dice levantarse súbitamente con pesadillas alusivas a tiroteos y persecuciones. También señala tener conflictos al ducharse y cepillarse los dientes. Menciona que dichos problemas iniciaron hace un año que salió del ejército.

1. ANTESCEDENTES DEL/LA PACIENTE (BIOLÓGICOS,FAMILIARES,LABORALES  Y SOCIOCULTURALES)

   El paciente comenta haber nacido por parto natural en su casa sin ningún tipo de complicaciones. La lactancia fue un periodo normal que tuvo duración hasta la edad de un año. En lo referente al desarrollo psicomotor refiere a ver gateado normalmente a los dos años de edad lo que produjo una adecuada estimulación para que posteriormente, a los dos años y medio pueda caminar y hablar. En lo que respecta a enfermedades somáticas en la infancia menciona haber tenido varicela a los diez años de edad por lo que se considera que el aislamiento fue leve. Desde niño refiere haber presentado terrores nocturnos de manera persistente, por lo que se puede considerar un aspecto importante durante la infancia, además menciona haber tenido conducta extravagante, tendencia a la mentira y a los robos, lo que también es de significante importancia.

     En cuanto a las relaciones afectivas con los padres en la infancia, refiere que sus progenitores fueron muy sobreprotectores por ser el menor de cuatro hermanos. También re refiere a ellos como “muy estrictos”, “todo tenía que ser perfecto, nada podía salir mal”. Su madre era profesora y su padre militar. El comportamiento con sus hermanos era normal aunque un poco distante por ser el menor, sin embargo frente a sus pares demostraba actitudes de liderazgo.

     Juan Pablo menciona haber ingresado al jardín a los seis años de edad refiere que su comportamiento fue normal con sus compañeros y profesores respeta reglas y mantiene hábitos. En lo que se refiere a la adolescencia menciona que tuvo “un desarrollo precoz”, en los primeros cursos de la secundaria dice haber sido el más alto de los alumnos por lo que pensaba que tenía más edad y que había perdido años. Se adaptó muy bien al colegio a pesar de tener conflictos en el rendimiento académico, menciona haber sido muy sociable y empático con sus pares. En esta etapa de adolescente su adaptación heterosexual fue favorable, dice haber sido muy curioso ya que cuando era niño no recibió ningún tipo de educación sexual por ser considerado un tabú y a medida que avanzaba en la adolescencia el mantener relaciones sexuales con varias parejas se convirtió en algo normal.

     En la adultez, manifiesta, haber tenido relaciones extra-matrimoniales frecuentes, ya que en el tiempo que estuvo casado con su ex pareja la relación era “pésima”. Como ya se ha mencionado permaneció casado durante diez años con “María” con la cual tuvo dos hijos; el mayor tiene doce años y el menor seis. En cuanto a la personalidad de los niños, indica que el mayor es extrovertido y responsable pero desafiante y que su hijo menor es introvertido, “manipulador”, molestoso y tímido. Finalmente manifiesta que la relación entre hermanos es muy buena.

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