Entrevista Inicial Adulto

Entrevista Inicial:

Ficha de identificación:

Nombre:                                                                Edad:

Fecha de nacimiento:                                        Lugar:

Sexo:                                Estado Civil:                                Ocupación:

Domicilio:                                                                Teléfono:

Escolaridad:

Evaluador:                                        Fecha de aplicación:

Familiograma:

[pic 1]

Padecimientos/desarrollo físicos:

Ha tenido algún accidente:                        Especificar:

Se enferma con frecuencias:                        Especificar

Se le ha diagnosticado alguna patología:                        Especificar:

Algunos de tus familiares han sido diagnosticados con alguna enfermedad:

¿Cuáles y quién?

Tiene un horario para alimentarse:

Ha tenido problemas al consumir algunos productos                ¿Cuáles?

Describa brevemente lo que consume durante el día:

Realiza alguna actividad física                        ¿Cuál?

(frecuencia)

CONTEXTO DE VIDA

Autovaloración social, laboral, familia, personal

Describe como es la relación familiar:

Con quien te llevas mejor de tu familia                         ¿Por qué?

Cuando hay problemas como los resuelven

Realizan actividades juntos (¿Cuáles?)

Como se siente

Satisfacción laboral:

Disfruta de su trabajo

Siente que es importante lo que hace

...