Historia clínica multimodal

HISTORIA CLINICA MULTIMODAL

Fecha: ______/________/______

Terapeuta: __________________  

l. DATOS GENERALES:

1. Nombre:  [pic 1]
2. Edad: _________  Fecha de nacimiento: _______________________________________   Sexo: (M) (F)
3. Dirección:___________________________________________________________________________
4. Teléfono: __________________________  E-mail: __________________________________________
5. Ocupación: _____________________________ Escolaridad: __________________________________

7. ¿Por quien fue referido?: _______________________________________________________________

8.- Estado Civil:

        a) Soltero(a) b) separado(a)                  c) Viudo (a)              d) Divorciado (a)          

        e) Casado(a) f) Unión libre              g) ¿Se ha vuelto a casar?  (si)    (no)            

Si es así ¿Cuantas veces? __________

9. Tipo de vivienda:  _____________________________________________________________________

1. Adecuada de acuerdo al numero de habitantes y servicios:  (si)  (no)

1. ¿Quiénes la habitan?: ______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

1. Habitaciones y otras áreas con las que cuenta:__________________________________________ _____________________________________________________________________________________

II . DESCRIPCION DE PROBLEMAS PRESENTES: 

1. Describa en sus propias palabras la naturaleza y duración de sus principales problemas: ____________

_____________________________________________________________________________________  

1. Estime la severidad de su(s) problema(s) con base en la siguiente escala. Tache el número que mejor describa su situación.

1. Levemente inquietante         2. Moderadamente severo                   3. Muy severo

               4. Extremadamente severo                            5. Total mente incapacitante

1. ¿Cuando comenzaron sus problemas? (de fechas si es posible): ________________________________

1. ¿A que atribuye sus problemas?:_________________________________________________________

1. Describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas. _________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________

1. Indique de que manera ha intentado resolver sus problemas, señalando los resultados

obtenidos._____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

1. Fecha y lugar de nacimiento: __________________________________________________________
2. Hermanos: Numero de hermanos:_______Edades:_________________________________________                      Numero de hermanas:_____Edades:____________________________________________
3. Nombre del padre:___________________________________ ¿Vive?_______  Edad:_______________ Ocupación:__________________________________________________ Escolaridad: ________________

         ¿Murió?______  Si es así que edad tenia el al morir:__________ De que murió: ___________________

¿Que edad tenia usted cuando su padre murió?_________________

1. Nombre de la madre:______________________________________ ¿Vive?_______  Edad:__________ Ocupación:__________________________________________________ Escolaridad: _______________

         ¿Murió?______  Si es así que edad tenia el al morir:___________ De que murió: __________________

¿Que edad tenia usted cuando su madre murió?_________________

1. Educación: ¿Cual es su ultimo grado escolar? (paciente): _____________________________________
2. Antecedentes: Subraye los términos que Se apliquen a usted. durante su infancia.

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO (rol correspondiente o no a la edad): ____________________________ ______________________________________________________________________________________

1. ¿Que clase de trabajo realiza usted?:______________________________________________________ ¿Cuantas horas al día?: ___________ ¿Que clase de trabajo ha tenido anteriormente?:________________

_______________________________ ¿Esta usted satisfecho con su trabajo actual?:_________________

Si contesta negativamente por favor explique: ________________________________________________ ¿Cual es su ingreso quincenal?:______________ ¿Cuanto gasta a 1a quincena?:____________________

1. ¿Cuales fueron sus ambiciones pasadas?: _________________________________________________
2. ¿Cuales son ambiciones presentes?:______________________________________________________

ANALISIS MULTIMODAL

La siguiente sección esta diseñada para ayudar le a describir sus problemas actuales con mayor detalle.

IV. CONDUCTA

1. Subraye cualquiera de las conductas que se apliquen a usted.

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO. _________________________________________________________

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