Historia clínica psicológica

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

1. DATOS DE FILIACIÓN E IDENTIFICACIÓN

Nombre                                        :

Edad                :

Fecha de Nacimiento                :

Sexo                :

Género                :

Estado civil                :

Tiene hijos                :

Con quién vive                :

Lugar de trabajo                :

Lugar de origen                                :

Lugar de residencia                :

Nombre completo de la madre                :

Nombre completo del padre                :

Estudios realizados                        :

Profesión                :

Situación laboral/educativa                :

Situación socioeconómica                :

Religión                                                :

Fecha de entrevista                                   :

II. MOTIVO DE CONSULTA

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III. ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes Patológicos

¿Padece alguna enfermedad o discapacidad? (SÍ) (NO)                                

Especifique: …………………………………………………….………………………………………

¿Consume algún tipo de medicina o recibe algún tipo de tratamiento médico? (SÍ) (NO) Especifique: ………………………………………………….…………………………………………

¿Es alérgico a algún tipo de medicamento o químico? (SÍ) (NO)

Especifique: ……………………………………………….……………………………………………

¿Consume alcohol? (SÍ) (NO) ¿Consume sustancias tóxicas? (SÍ) (NO) ¿Ha consumido alcohol o sustancias tóxicas? (SÍ) (NO)

Especifique:

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IV. EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS (Examen Mental)

1. OBSERVACIÓN: Porte, Comportamiento, Actitud

Porte

1. Sexo (M) (F)
2. Edad Aparente:
3. Talla:
4. Peso
5. Raza: Blanca (  ) Trigueño  (  ) Negra (  ) Otros:…………………
6. Vestimenta adecuada a la Situación: (SÍ) (NO)

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1. Estado de Higiene: Adecuado ( ) Inadecuado ( )
2. Aliño Personal: Adecuado (  )   Inadecuado (    )

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1. Semblante:

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Comportamiento

1. Marcha: Normal (  )  Rápida (  )  Lenta (  )
2. Posición: Sentada ( )  de Pie (  )  Echada (  )
3. Postura: Alerta (  )  Relajada (  )
4. Expresión facial: Expresiva (  ) Inexpresiva (  ) Denota Ansiedad (  )
5. Movimientos: Atentos y adecuados a la Situación (SÍ) (NO)
6. Gestos: Ademanes Adecuados (SÍ) (NO)
7. Mirada: Expresiva (  )  Fría (  )

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Actitud

1. Tranquilo (  )  Intranquilo (  )

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1. Colaborador (  )  Poco Colaborador (  )  No Colaborador (  )

B. ENTREVISTA: 

Conciencia, atención, orientación, lenguaje, percepción, pensamiento, inteligencia, afectividad, voluntad, sueño, alimentación, eliminación.

CONCIENCIA: Lúcida (SÍ) (NO)

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Trastornos

1. Hipervigilancia (  )
2. Sopor  (  )
3. Obnubilación (  )
4. Estupor (  )
5. Coma (  )
6. Estrechamiento de Conciencia (  )
7. Estados oniroides (  )
8. Delirium (  )
9. Estado crepuscular (  )

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