Informe psicológico en caso de adolescente con fobia

TAREA 3

1 CASO UNIDAD 2

REPORTE DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA

DATOS GENERALES

NOMBRE                                                             Jordy

APELLIDO                                                           Mendoza

EDAD                                                                    18 AÑOS

SEXO                                                                      Masculino

ESCOLARIDAD Y UNIDAD EDUCATIVA Tercero de Bachillerato Unidad   …    ..    ………………………………………………….Educativa Fiscal “Abdón Calderón”

DIRECCIÓN                                                      Alhajuela

 NÚMERO DE CELULAR                                XXXXXXXXX

MOTIVO DE LA EVALUACIÓN.

Adolescente de 18 años fue referido por su hermana y procede a acudir a la consulta con síntomas como: miedo intenso cuando esta con muchas personas o cuando tiene que salir de su casa, miedo constante de contagiarse de COVID-19 e insomnio, estos síntomas se han intensificado con el pasar del tiempo , me dijo que  aproximadamente hace 10 meses un tío muy allegado  falleció por COVID-19 y estuvo mucho tiempo luchando por su vida pero lamentablemente falleció, hecho que fue para él un golpe  inesperado, y desde ahí el siente el miedo constante a estar en lugares fuera de su casa o socializar con personas que no sean su círculo familiar, además de que me supo comentar que este miedo le está  afectando en el aspecto social, y familiar.

ANTECEDENTES.

 El paciente me comento que todos estos síntomas antes mencionados se presentaron a raíz de la muerte de su tío, el sintió que fue algo muy fuerte porque era muy allegado a él, y ver como esa enfermedad le arrebato la vida, provoco en él aquel miedo que le impide realizar actividades que para el eran normales antes.

ANTECEDENTES RELEVANTES

El paciente comento no recordar que antes de que su tío falleciera haya presentado estos síntomas. No presenta trastornos neurológicos, ni refiere antecedentes psiquiátricos y psicológicos familiares.

ANAMNESIS PERSONAL

El  paciente de 18 años es el segundo hijo de tres hermanos, nacido en parto natural, actualmente vive con su papa, su mamá, sus dos hermanos y su sobrina, comentó haber vivido sus etapas con normalidad tanto en la niñez, como en la adolescencia, era un joven sociable, le gusta hacer deportes tanto que hace tres años su sueño era ser un futbolista profesional, en el aspecto académico se considera un estudiante promedio, es responsable con sus deberes, considera que tuvo una infancia feliz, considera que tenía una vida feliz, hasta el momento de la muerte inesperada de su tío.

ANAMNESIS FAMILIAR

Su familia está conformada por su mama la cual con ella tiene una muy buena relación, su papa con el que también tiene una buena relación, su hermana de 23 años, su hermano de 14 años y su sobrinita de 3 años. Me supo comentar que su familia es muy unida, y que a pesar de que su tío no vivía en su casa convivía bastante con él.

FUNCIONES PSÍQUICAS

En lo que respecta al afecto se muestra distanciado, apariencia  cuidada, atención sin alteración, actitud o comportamiento amable, conciencia se encuentra lucida y clara, inteligencia, sin ningún déficit al momento de analizar, comprender y solucionar algo, imaginación crea nuevas concepciones, representaciones, conexiones abstractas sin alteración alguna, Lenguaje la expresión, comunicación, tono y ritmo son normales, memoria, no se percibe ninguna alteración, orientación, ubicación en tiempo y Espacio normales, pensamiento coherente, motricidad fina y gruesa normales, sensopercepciones tanto las percepciones como las sensaciones no han presentado alteración alguna, pragmatismo su capacidad de planear y dirigirse hacia sus objetivos, se encuentran alteradas, prospección expectativas de futuro se perciben pesimistas,  Hábitos se encuentran alterados, Voluntad alterada.

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