Informe psicologico , caso depresión

DATOS DE LA CONSULTA

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Es todos los datos del paciente, todo lo que el paciente nos dice. Cuando comenzamos una consulta de psicología nos convertimos de cierta manera en una Institución Prestadora de Salud. Al momento de recibir una atención en salud SE DEBE CUMPLIR con toda la parte de Responsabilidad Civil y lo Normativo. Todo lo que la LEY nos exige. El objetivo NO es escribir cualquier cosa…esta historia clínica le pertenece al paciente puede pedir copia en cualquier momento y lo que se incluye puede llevar algún problema a la institución al docente, se busca la calidad en el dato, también nos sirve para hacer una investigación pues se podrá delimitar.

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Ámbito de atención:

Ambulatorio

Motivo de consulta*:

Palabras del paciente entre comillas “Duermo mucho tiempo”, “Tengo problemas manteniendo hábitos” 

Enfermedad actual*: 

El paciente manifiesta que hace 4 semanas estuvo en una sesión con un psicólogo de una Eps, el cual le receto un antidepresivo debido a posible caso de depresión según lo que le comunicó el profesional. El paciente no recuerda el nombre del anti depresivo que le recetaron.

El paciente expresa que siente que tiene depresión ya que me comunicó “me siento triste”, aparte tuvo 3 intentos de suicidio a comienzos de año, esto a raíz de sucesos traumáticos hace dos años, uno de ellos: la relación a distancia que tuvo el paciente durante 8 meses. El paciente especifica que una de las razones por las que no cometió dicho acto, fue su novia (actual)

Población*                Hecho victimízante (inactivo)         Objetivo de la sesión* (única)         Metodología utilizada * (múltiple)

Discapacitado                 Amenaza                        Evaluación (cada cita)                 Entrevista

LGTBI                         Atentado                         Revalorar (cambio de Dx)         Escucha activa

No aplica                 Desaparecido                         Valoración inicial (Dx inicial)         Observación

Victima                        Homicidios

se activa el siguiente         Otros

ítem.                        Secuestro

ANTECEDENTES

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 (Llenar con la información solo una vez, si se borra hay que volver a llenarlo) va a estar enlazadas con las historias de Odontología, Medicina, etc.)

Patológicos: 

N. A (a veces anemia)

Quirúrgicos:                                

N. A        (especifica que no es relevante y prefiere no hablarlo)

Alérgicos:                                                                

N. A

Traumáticos:                                                                                        

Fracturas de Falange

Farmacológicos:                                                        

Anti depresivo hace 4 semanas (paciente no recuerda el nombre

Inmunológicos:        

1 dosis de Jhansen y esquema de vacunación completo         

Toxicológicos:                                                                        

Alcohol cada 5 meses

Otros antecedentes:        

N. A

Transfusionales: No refiere.

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Madre: Tumor en la espalda, varias cirugías

Padre: no hay relación

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Hábitos:                                                        

Jugar video juegos, le gustan las matemáticas, el ajedrez.

Tipo de vivienda:

Propia (pagando actualmente)

Relaciones interpersonales:                        

Pocos amigos (según la madre)                                        

Muy amiguera ( el siente que es una persona muy social y que hace amigos con facilidad )

Historia laboral:                                                

No aplica

Sin problemas laborales        

Problemas con compañeros

Familia funcional*

Si o No         (se activa el siguiente ítem al colocar No)

Disfunción familiar *: (seleccionar)

Ninguna

Pautas de crianza inadecuada

Problemas intraparentales

Separación   padres

Violencia verbal

Violencia económica

Violencia física

Violencia psicológica

Violencia sexual

EXAMEN FISICO

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Estado general*                                        Peso* No es obligatorio

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