La Historia clínica Melvin Udall.

Historia Clínica

Elaborado por: Ricardo García, Carlos Bandera, Camila Burgos y Daniela Méndez

Identificación.

Historia No: 03 Nombre: Melvin Udall

Edad:60 Estado civil: Soltero

Natural de: New York. Procedente:Estados Unidos

Tratante Dr: Green Personas responsables: Carol Conelly

Fecha de elaboración: domingo 25 septiembre del 2016

Motivo de consulta o de la hospitalización: Melvin presenta comportamientos de carácter obsesivo tales como elevado uso de jabón, ropa perfectamente combinada, afectando así su desempeño social causando irritabilidad y tristeza profunda.

Enfermedad actual: Melvin Udall, padece de trastorno obsesivo compulsivo, este trastorno se define como “un trastorno de ansiedad caracterizado por pensamientos, recurrentes y persistentes, que producen inquietud, aprensión, temor o preocupación, y conductas repetitivas, denominadas compulsiones dirigidas a reducir la ansiedad asociada” ( Ibarra, 2014), Melvin fue diagnosticado por el doctor Green, el cual le formuló que debía cambiar un patrón en su vida cotidiana y tomar un medicamento para mejorar su calidad de vida

Historia familiar:

En la vida de Melvin, solo hay una figura constante que le acompaña en su dia a dia, se trata de Carol Connelly, una mesera del restaurante al que él siempre asiste. A pesar de su comportamiento complicado, Carol siempre le atiende con paciencia y presta el servicio necesario para que Melvin pueda comer en un sitio diferente a su hogar, incluso con cubiertos desechables que él mismo lleva. Gracias a esta atención, hay un vínculo de carácter sentimental que les une, aunque por los comportamientos de Melvin nunca ha sido posible iniciar una relación sentimental estable de ningún tipo.

En cuanto a la relación con sus padres, hijo único, Melvin manifiesta que su madre era cariñosa y comprensiva con él, fue una figura de apoyo y amor que siempre estuvo presente durante su crecimiento, sin embargo, la relación con su padre era más complicada pues era estricto y le reprendió constantemente golpeando las manos cuando se equivocaba al tocar piano.

Historia personal:

• Lactancia y desarrollo psicomotriz: No se presenta información en su época de lactancia, ni la edad en que inició con su desarrollo psicomotriz, lo que se puede establecer es que la psicomotricidad de Melvin, se ve afectada por sus ritualismos neuróticos, como por ejemplo al caminar no pisas las lineas del suelo, o su constante limpieza en manos y elementos como cubiertos a la hora de comer.

• Infancia : Melvin suministra poca información relacionada con su infancia, solo mencionaba que su madre, le golpeaba en las manos cuando se equivocaba al tocar el piano. lo cual pudo influir en su actitudes tan rígidas como el hecho de lavar muy bien sus manos, no permitir desorden, ni ruidos a su alrededor, ni permanecer cerca de alguien que se encuentre enfermo.

• Edad adulta: Melvin se dedicaba a escribir historias románticas, de acuerdo a su apariencia física siempre fue pulcra y limpia, todo en él tenía un orden, desde su forma de vestir hasta la hora para comer, sin embargo tenía serias dificultades en sus relaciones interpersonales, debido que al hablar o dirigirse a otra persona, era bastante racional en las palabras que utilizaba, y no se fijaba si hería los sentimientos de las otras personas, es decir no pensaba en las palabras antes de decirlas.

• Historia matrimonial: Melvin siempre se mostró como un hombre soltero,sin embargo la única persona que le tenía paciencia era la mesera del lugar donde comía con frecuencia, que aunque Melvin pasaba por entrometido en asuntos personales de ella, aun le tenia paciencia, a lo largo del tiempo ella se retiró de su trabajo por dedicarse al cuidado de su hijo enfermo, generando en Melvin desespero porque ya no era bienvenido en el establecimiento de comidas, lo que hizo que Melvin fuera a buscarla y pagarle un médico reconocido para que cuidara de su hijo y de este modo ella volver al restaurante para atenderlo, desencadenado así un inmenso agradecimiento por parte de ella, lo cual los llevó a enamorarse y establecer una relación amorosa.

Antecedentes:

• Patológico: negativo

• Quirúrgicos: negativo

• Traumáticos: Negativo

• Alérgico: Negativo

• Enfermedad de transmisión sexual: negativo

• Relaciones sociales: Sólo ha podido establecer una relación afectivo-amorosa aunque algo inestable a causa del TOC con su actual novia Carol Connelly, por otra parte Saimon y Frank mejora la relación hostil que se presentaba

Personalidad pre-mórbida:

• El paciente Melvin, a pesar de aparentar tener una vida normal, era un hombre de carácter firme, directo al decir las cosas, orgulloso y de poca paciencia. Por otro lado era muy perfeccionista al organizar los cubiertos en la mesa a la manera como el consideraba perfecto, como ritos en su vida, como cerrar cinco veces la chapa de la puerta para sentirse seguro o prender la misma cantidad de veces la luz. Malvi era muy explosivo y nada agradable con sus vecinos, el hacía las cosas sin importarle lo que pensaran o dijeran los demás

Examen mental:

• Funciones de relación: El paciente es un hombre de aproximadamente 45 años de edad, de aspecto pulcro y con una higiene personal obsesiva, es una persona ordenada, y tiene todo muy bien planificado, incluso para comer, por otra parte no tiene habilidades interpersonales.

Funciones cognoscitivas: Respecto a la hora de hablar, se expresa de manera coherente

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