MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO
Enviado por stefaniatorres • 14 de Octubre de 2015 • Trabajo • 3.847 Palabras (16 Páginas) • 136 Visitas
MODELO PARA LA ELABORACIÓN DE UN INFORME PSICOLÓGICO
HISTORIA CLÍNICA Y EXÁMEN DEL ESTADO MENTAL
- IDENTIFICACION PERSONAL
Nombre completo: William Carmona Castro
Edad: 4 años
Fecha de nacimiento: 01/05/2011
Responsable del usuario: Carolina Castro Mora
Ocupación: Azafata
Nacionalidad: colombiano
Religión: católica
Dirección: AV Boyaca N 4-50 Villas de granada APT 25 8
Teléfono de casa: n/a
Celular: 3142581456
Persona que lo refirió
Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada
- MOTIVO DE CONSULTA
Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra persona debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.
La información tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse literalmente. Si fuera más de una persona no importa, esto da amplitud a la queja clínica.
Motivo de ConsultaPte. natural de ChIa -Cundinamarca; procedene y residente en Libano-TOL. vive con los padres, informante Karenth Lizeth Trujillo, y Jose Antonio Chavez. Buen Credito. Por su comportamiento
Enfermedad Actual: Pte quien se ha encontrado en manejo por Psicologia, porque el niño estuvo con cambios de
comportamiento, hace un año que se encontraba con el ICBF, y se encuentra ahora bajo el cuidado de
la madre, quien refiere que la madre que el niño tien cambios no obedece, no ateiende, no hace las
osas, no quiere comer nada, vomita en la smañanas, en la guarderìa no se lo aguantan, pellizca,
muerde, da pata , escupe, quiere los juguetes para el solo, no quiere compartir, poco duerme , tira pata ,
se queja, llora, es muy inteligente, pero es guache. tira todo, le pega a los otros niños, no se lo aguantan.
diagnosticado inicialmente como trastorno de hiperactividad, despúes hubo duda al respecto, epro el
niño sin medicaciond e nuevo permaneció muy alterado, disparado total, agradía a todas las perosnas,
pata puño a las enfermedras a la madre, se hiba tirar de un quinto piso, muy inadecaudao y con mucha
dificultad de manejo por lo que fué remitido a Bogotä, donde confirman su trastorno de hiperactividad y
de nuevo se le formula Risperidona que lo ha recibido y llegado a su normalidad y con dosis de 0,75
mgs/día.
No ha recibido ningun tipo de medicamento para ello.
DESCRIBEN QUE HA CURSADO TRANQUILO, LA EPS NO LE HA FACILITADO LOS
MEDICAMENTOS. SE HAN REACTIVADO CONDUCTAS DISRUPTIVAS QUE GENERARON
PROBLEMAS DE DISCIPPLINA, NO LO RECIBEN EN EL COLEGIO PORQUE NO0 DEJA DAR
CLASE, ESTA DESATENTO, EN LA CASA SE DAN LAS MISMAS CONDUCTAS.
- HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:
- Fecha de inicio y duración del problema. Es la cronología de los eventos, desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su funcionamiento actual.
- Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).
- Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia. Actividades que el sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a estas limitaciones (pérdida secundaria). Qué beneficios hay en atención y afecto y qué disculpas para las actividades no placenteras (ganancias secundarias).
- HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)
- Personales no patológicos
Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:
- Historia prenatal. Tanto el desarrollo y evolución del mismo como la situación familiar durante este periodo.
- Desarrollo psicomotriz. Abarca todo tipo de juegos, relaciones con otros niños, cuidados recibidos y departe de quién fueron recibidos.
- Desenvolvimiento escolar. Abarca las historia de su escolaridad, colegios, rendimiento académico, amistades durante este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra escolares, figuras importantes, castigos, etc.
- Adolescencia. Incluye relaciones con los amigos, profesores, actividades sociales, desarrollo de independencia, novios(as), etc.
- Adultez. Actividades laborales y sociales, record de trabajo, amistades, intereses, actividades recreativas, planes para el futuro y vida matrimonial de estar casado.
- Historia psicosexual. Incluye curiosidad sexual en la infancia, juegos sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actividad sexual adolescente y adulta, noviazgos, relaciones amorosas, matrimonios, etc.
Personales: Si Es el segundo hijo de madre joven, en buen estado de salud, embarazo no deseado, pèro con
curso normal, a termino, parto normal , vaginal, atendido en el Hospital. R Nacido con buen apgar.
Sostuvo la cabeza a los tres meses, se sentò a los siete meses y caminò al año. Alimentacion
...