Reporte integrativo de un caso clínico de trastorno por Depresión Mayor

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Alumna: Mayra Patricia palma leon

Matricula: 115886

Grupo: LP32

Materia: Psicología clínica

Maestra: Olivia Magaña Vásquez

Actividad: Semana 2

Lugar y fecha: Cancún, Quintana Roo a; 16 de septiembre de 2021.

Objetivo del reporte Psicológico

El siguiente reporte psicológico cumple la función de integrar la información necesaria que el psicólogo necesita y que ha generado a través del desarrollo de habilidades clínicas como la percepción, la observación, la entrevista,  la evaluación, la creación de una hipotesis que le permita planificar la estrategia de tratamiento a la o las patologías que el paciente puede necesitar pero también puede ayudar a identificar situaciones que pongan en riesgo la integridad de nuestro paciente o la de otras personas; De la misma manera al realizar un reporte en el que se integra  la información obtenida, el psicólogo cuenta con información que puede revisar y desde la que puede trabajar una y las veces que le sea necesario, deja a su vez un antecedente que permita evaluar a futuro y determinar el progreso de su tratamiento, emite informes, determina sesgos. Así mismo en el que hacer de los investigadores la información que se recaba funciona como referencia para otros casos o para el estudio de diversas patologías. Finalmente, el reporte integrativo  permite llevar con orden el seguimiento y la atención a nuestro paciente.

Ejemplo de reporte integrativo de un caso clínico real

Lic. Psicología Mayra Palma León

Fecha: 16 de agosto de 2021

ANAMNESIS PSICOLOGICA

1. DATOS GENERALES:

• Apellidos y nombres: D.T.M___________________________________________________________
• Fecha de nacimiento: 05 de febrero de 2004_____________________________
• Edad: 17 años 3 meses Sexo: Femenino Lugar de nacimiento: Cuidad de México
• Estado civil:  Soltera   Lugar de procedencia: Ciudad de México______________
• Tiempo de procedencia: 17 años 3 meses Dirección actual: Prado Norte #24____
• Religión:  Catolica   N.  de hermanos: _ 1__       Lugar que ocupa: Primero______
• Ocupación:  Estudiante   Grado de instrucción: 6to semestre de preparatoria____
• Informante:  Tía de la joven___________________________________________

1. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente que es traída por su tía para evaluación y orientación psicológica, ya que ha____ manifestados síntomas ansiosos y depresivos, así como intento de suicidio después de violación sexual por parte de un amigo de su madrastra 3 meses atrás.

1. ENFERMEDAD ACTUAL:

La joven presenta los siguiente signos constantes deseos de morir, tristeza, sensación de miedo, mucha tensión, enojo, culpa, bajo rendimiento escolar, intentos de suicidio con sobredosis de pastillas; Como síntomas presenta Dolor de cabeza, Fatiga, La joven no ha presentado situaciones de salud considerables. _____________________________________________

1. HISTORIA FAMILIAR:

•  Padre:

N padre de D.T.M se convierte en padre a los 21 años en un embarazo no planificado, ausente durante la mayor parte del embarazo por estar en etapa de rebeldía y descontrol con los amigos, no acude al nacimiento de su hija. Actualmente se encuentra separado de la madre de D.T.M y vive con otra persona desde que D.T.M tenia la edad de 5 años.

• Madre:

M madre de D.T.M tiene su primer embarazo a la edad de 21 años en un embarazo no planificado con N, ella permaneció mucho tiempo sola y triste durante el embarazo ya de N se la pasaba festejando con sus amigos, cuando D.TM cumplió 5 años de edad ella se va del hogar y rehace su vida con otra persona dejando a D.T.M al cuidado de su padre. _____________

• Hermanos:

R de 10 años, hermana menor hija de la segunda relación de su madre tiene solo una relación cordial con D.TM._______________________________________________________

• Hijos: No tiene. ________________________________________________
• Esposo (a)No tiene_____________________________Edad: NA________
• Tío paterno:

 Por la preocupación de la mala relación que llevaba D.T.M con su madrastra el tío paterno y el padre de D.T.M acuerdan llevarla a la casa de el a vivir con su familia y otra de las hermanas del padre de D.T.M para que ella se si sienta más cómoda y tranquila de esta manera el padre de D.T.M aporta un proporcional de los gastos de manutención de la casa familiar, la relación de tío-sobrina es buena aun que es poca ya que el permanece mucho tiempo fuera de casa por trabajo.

• Esposa de tío:

 La relación ella es buena aun que de igual manera es poca ya que ella permanece mucho tiempo fuera de casa por trabajo, sin embargo, D.T.M siente la preocupación que tiene por ella.

• Tía paterna:

 Esta tía pasa mayor tiempo en casa ya que es ella quien se encarga de las labores diarias del hogar y de atender a las jóvenes en casa, preparándolos de comer y atendiendo sus necesidades, ella es la tía con quien D.T.M se siente en mayor confianza y esta mayormente preocupada por ella, es la tía que más la entiende.

• Primas:

D.T.M se lleva bien con sus primas, aun que le tiene mayor confianza a la mayor ya que la menor aun que se lleva bien le gusta más permanecer sola.

• Vive con:

• Relación con:

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a.- Padres:          Buena              Regular                    Mala         Mala        

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