TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL CON TDA EN NIÑOS

Viñeta clínica

Joaquín es un niño de 7 años de edad que acude a la consulta acompañado por su madre y su padre. Se encuentra cursando 2do. grado y no ha recibido derivación del colegio ni del pediatra, sino que han sido sus propios padres los que deciden consultar.

La madre es quién se ha comunicado para solicitar el turno y la que toma la palabra en casi la totalidad de la primera sesión con los padres. En relación a la anamnesis de Joaquín relatan que es el mayor de tres hermanos y que fue muy consentido hasta la llegada de su hermana, cuando él tenía 2 años. Caminó al año, dejó los pañales en su totalidad a los 2 ½ años y habló tardé según sus padres, en torno a los 3 años continuando hasta la actualidad con problemas de pronunciación con ciertos fonemas y en la formulación de oraciones complejas. La madre dice que siempre lo notó “infantil” para su edad pero que todos le quitaban importancia a dicho señalamiento. Comenzó el jardín a la edad de 3 años (hasta entonces era la propia madre la que lo cuidaba) y le costó mucho la adaptación. Pateaba a la señorita, intentaba irse corriendo hacia la puerta; la madre tuvo que permanecer varios días en la sala sin poder irse porque el niño “entraba en crisis” según dichos de la madre. Finalmente se adaptó y luego a la edad de 5 años cambió de colegio sin tener problemas de adaptación en el nuevo colegio. La madre dice que el período preescolar aconteció sin mayores complicaciones pero que cuando comenzó 1er grado ella notaba que a él le “costaba mucho”. Pidió hablar con la maestra pero ésta decía no observar nada fuera de lo común, “que cada chico tiene sus tiempos y que lo que no aprendiera en 1er grado lo aprendería en 2do”. No obstante, los padres insistieron para que lo incluyeran en “apoyo escolar” en el mismo colegio al que concurría en contraturno. Paralelamente lo llevaban a fonoaudiología porque a pesar de que nadie los había derivado a dicha especialidad ellos consideraban que los problemas de pronunciación no remitían con el paso del tiempo por sí solos. Con las sesiones de fonoaudiología mejoró mucho (según los padres) pero aún tiene dificultades con ciertas letras. Este año la fonoaudióloga les sugirió que realizaran una interconsulta con una psicopedagoga porque ella observaba que a pesar de ya haber aprendido ciertos fonemas y no tener ningún impedimento físico para realizarlos a veces pronunciaba bien y a veces no, ésto aleatoriamente, sin lógica aparente. Asistió a 5 entrevistas con la psicopedagoga de lo que resultó que ésta les comunicó a sus padres que no observaba ningún “problema de aprendizaje” por lo que no consideraba necesario que siga asistiendo.

En relación a lo académico también notaron una mejoría este año pero siguen diciendo que “le cuesta mucho”. En el ámbito social ellos lo definen como muy tímido, le cuesta relacionarse con gente que no conoce y esto lo imposibilita en su vida cotidiana ya que por ejemplo: “El año pasado quería ir a futbol pero no se animaba porque no conocía a nadie en el club”. “Tampoco se anima a hacer mandados simples como ir hasta el kiosco de la esquina, le da mucha vergüenza hablar con quién lo atienda y le genera mucha ansiedad ir sólo esa cuadra”. Pide que la mamá o el papá lo miren.

En relación a porqué decidieron consultar en este momento refieren que ven que la cosa no mejora, que si bien ha tenido algunos logros, todavía hay muchas cosas que le cuestan y consideran que necesita ayuda. Lo comparan con otros chicos de su edad, con lo “que tendría que hacer por tener 7 años”. La madre no puede entender como no se anima ni a ir al kiosco, como puede ser tan tímido y cómo le cuesta tanto el colegio. En relación a lo académico dice que hacer la tarea “es una lucha”, que siempre tiene una excusa para postergarla, que se angustia mucho al momento de hacerla, que tiene una mala actitud, se queja, la hace de mala gana, se frustra mucho cuando algo no le sale, le cuesta entender. Ambos padres admiten no tener mucha paciencia en este sentido y que son “tardes interminables” de peleas y angustia para todos. Comentan que le cuesta concentrarse, que se distrae con nada, que le cuesta entender y retener la información, así como también interpretar las consignas. Ahondando un poco más en las características de Joaquín la madre considera que tiene la autoestima baja a causa de su dificultad con las tareas escolares, que varias veces le ha preguntado si va a pasar a 3er grado y que se compara con sus compañeros y les dice que a ellos “las cosas les salen mejor”. Es por esto sobretodo que la mamá se angustia mucho y dice no saber cómo ayudarlo.

La 2da entrevista es con Joaquín a solas. Joaquín entra al consultorio sólo sin ningún problema. La madre esperará afuera y Joaquín en ningún momento muestra ansiedad por la separación con su madre. Del comportamiento de Joaquín se puede observar que es un niño obediente, que intenta responder a todo lo que se le pregunta y a seguir todas las instrucciones que se le dan. No obstante responde mirando para abajo y pocas veces realiza contacto visual. Intenta agradar en el sentido de no “decepcionar” al otro, se esfuerza realmente por poder seguir las consignas aunque es evidente que se angustia al no “salirle las cosas como él espera” (o como él cree que el otro espera). Se muestra muy cariñoso en el saludo y es un niño realmente dulce. Se nota cierto nerviosismo por la interacción con alguien que no conoce. De todos modos, se puede realizar la entrevista sin inconvenientes, responde a todo lo que se le pregunta (aunque de manera muy escueta) y se recaba la información necesaria para diagramar las evaluaciones de las siguientes sesiones.

En las sesiones subsiguientes se procede a evaluar con mayor profundidad aquellos aspectos que llamaron la atención (tanto de la entrevista con los padres como con él) para corroborar o refutar las hipótesis en relación a su diagnóstico.

Se pensó en 2 posibles trastornos:

1. TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

De la entrevista semidirigida a los padres, de la entrevista semidirigida a Joaquín y de la observación de su comportamiento en el consultorio, así como de la interacción conmigo se podría deducir que se trata de un Trastorno de Ansiedad Social. Esta hipótesis tendría sustento en el hecho de que sus miedos radicaban básicamente en:

• Conocer personas nuevas.
• Interactuar con personas desconocidas.
• Participar activamente en clase delante de sus compañeros.
• Llamar la atención.
• Iniciar y mantener una conversación.
• Hacer contacto visual cuando alguien le habla.
• Ir a hacer un mandado.

Cabe aclarar que todos estos temores se daban más con sus pares que con los adultos. También había diferencias en su comportamiento cuando el adulto era un desconocido (en este caso los miedos eran más parecidos a los que sentía hacia pares) que cuando el adulto era alguien presentado por sus padres (amigos de ellos, docentes, profesionales de la salud, etc.). En este último caso sentía vergüenza y timidez pero no se veía imposibilitado a interactuar.

Los síntomas que él sentía eran:

• Sudoración.
• Dificultades para hablar con otros.
• Nervios.
• Malestar general.

Se piensa en un Trastorno de Ansiedad Social y no en un simple caso de timidez ya que este malestar le impedía realizar actividades que realmente deseaba hacer como el caso de comenzar con las clases de fútbol. Por otro lado, los constantes fracasos en interactuar con otros generaba un bajo desempeño en las habilidades sociales lo que provocaba baja autoestima en Joaquín y esto intensificaba más su retraimiento, lo que generaba un círculo que se retroalimentaba y que no mejoraba con el correr del tiempo. También traía como consecuencia asociada a su baja autoestima una autoevaluación negativa de él mismo, sentenciando que los otros eran mejor que él y que las cosas nunca iban a salir como él quería.

...