Autorización psicológica

Examen Meta

CASO CLÍNICO

Mujer de 30 años de edad enviada por su médico por ánimo triste. La paciente refiere
decaimiento, pesimismo y labilidad emocional relacionados con su cuadro orgánico de base.
La paciente es la cuarta de 5 hermanos. Parto y desarrollo psicomotriz normal, infancia y adolescencia normales, escolarizada hasta los 09 años. Aún con corta edad, fallece su madre, viene de una familia disfuncional, comenzó trabajar desde los 16 años, logra realizar la carrera de docente, es casada con dos hijos de edades 02/04,  los cuales actualmente vive en el mismo círculo familiar, Tras la situación económica del país y ver el decaimiento en su profesión decide emprender como repostera, fuera de casa. En  estos  dos años tan difíciles la paciente de define como una persona perseverante, luchadora y emprendedora. Aunque desde hace 3 años aproximadamente presenta quejas inespecíficas como algias en diversas zonas, molestias visuales, dificultad respiratoria, dolor abdominal,  dolor en la cervical o en varias ocasiones no especifica en dolor, pero desde hace uno años sufre de dolores musculares,  recibe atención médica y exploraciones diagnósticas repetidas en varios centros hospitalarios y pasando por múltiples especialistas (traumatología, neumología, ginecología, urología), sin resultados que justifiquen la sintomatología referida por la misma. Aunque los resultados negativos de las pruebas y las explicaciones de los especialistas no consiguen aliviar su preocupación, produciéndose en ocasiones deterioro de la relación médico-paciente, al igual que en la dinámica familiar ya que siente que su familia no la apoya  entrando  en cólera con facilidad y dice que ella está muy enferma y no le encuentran lo que tiene.

Durante los últimos 3 meses de seguimiento en salud mental parece estar  afectada por la situación ya que ahora siente pérdida de sensibilidad en varias partes del cuerpo, por tal  motivo es referida a consulta psicológica solicitada por ella misma a su médico.

Motivo de la Consulta:

Se trata de paciente femenino de 47 años de edad, asiste a consulta referida por medico en Medicina General por el siguiente motivo VBP “Estoy muy enferma y no me encuentran lo que tengo” hay días que los dolores no lo aguanto zonas y molestias en la vista, dificultad parta respirar, dolor en la cervical que me causa sensación de cólera y tengo problemas con mi familia por mi dolor, pensado que ellos no saben mi dolor, como hay días que amanezco sin dolor y me siento bien.

Impresión Diagnostica

Para este caso se propone el diagnóstico de trastorno somatomorfo debido a que los aspectos
expuestos concuerdan significativamente con lo descrito según los Criterios diagnósticos según CIE-10 F45 y DSM-5 300.82.

Examen Mental

Se trata de paciente femenina de 37 años edad, aproximadamente de 1,60 mts de altura, tez morena clara, ojos marrones, de apariencia atlética, igual su apariencia física acorde con su edad cronológica, vestimenta de acuerdo con su edad y sexo, aseada, aunque desalineada, colaboradora en la entrevista, fija la mirada con la entrevistadora, sin ninguna alteración en su conciencia entrevista, vigil, orientación Alopsiquica y autopsíquica, sin alteraciones en la conciencia, Concentración y atención: normal, sin alteración en la memoria, con pensamientos obsesivo pensamientos que ejercen un dominio sin motivo sobre la mente y que, en reaparición constante e inoportuna sobre su enfermedad, mantiene un lenguaje coherente y fluido acorde con su expresión facial con la sensación experimentada, estado de ánimo con algunas alteraciones: Labilidad emocional, tristeza y angustias, sin alteraciones en la sensopercepcion y el inteligencia, motricidad sin dificultad, con Juicio crítico y autocritico ya que esta consiente de su padecimiento y solicita ayuda psicológica.    

por este motivo es ingresada en dos ocasiones en el servicio de neurología para estudio siendo
diagnosticada de trastorno del habla pendiente de filiar. Absolutamente todas las pruebas son
normales: analítica con bioquímica, hemograma y coagulación, marcadores tumorales, ECG,
radiografía de tórax, TAC cervical y torácico, EMG y potenciales evocados, Angio RMN de TAS y
polígono de Willis, RMN encefálica.
Tras estudio por ORL se descarta toda patología de las cuerdas vocales o tic fonatorio, y la paciente
es enviada al logopeda sin ningún cambio durante este tiempo.
Hay que destacar la mejora de la distonía cuando la paciente es distraída.

La evolución de la paciente permite apreciar un aumento de la negación, no aceptando la
contribución de los aspectos emocionales en sus síntomas somáticos. Además, se evidenció gran
suspicacia, enfado e incluso cólera, cuando se le confrontaba con la normalidad de las pruebas
solicitadas, respondiendo "no me encuentran lo que tengo, se empeñan en que no tengo nada". A
pesar de las numerosas pruebas realizadas sin hallazgos y los numerosos tratamientos sin mejora
de su estado, la paciente insiste en realizarse nuevas pruebas y tratamientos "quiero que me
pongan células madre".
A pesar de ser un cuadro muy invalidante, la paciente prefiere ir sola a todas las consultas,
refiriendo que "esto no puede mejorar porque lo tengo todo muerto por dentro", contado sin
ninguna angustia e incluso jactándose a veces.

No impresiona de clínica afectiva mayor ni de gran angustia. Refiere insomnio y pérdida de apetito.
No manifiesta clínica psicótica. pensamiento lógico y coherente con ideas sobrevaloradas de
minusvalía e ideas perseverantes relacionadas con sus síntomas somáticos.
Tratamiento
duloxetina (1-0-0), mirtazapina 15mg (0-0-1), Bromazepan 1, 5mg (1-1-1), zolpidem 10mg (0-0-1)
Diagnóstico
trastorno de somatización (F45. 0 de la CIE10).
Discusión
Para este caso se propone el diagnóstico de trastorno por somatización, debido a que los aspectos
expuestos concuerdan significativamente con lo descrito por la literatura:
· La presencia de síntomas en distintos sistemas, así como su patrón fluctuante; siendo el más
llamativo la distonía psicógena del platisma; establecieron la sospecha inicial de un trastorno
somatomorfo.
· Antecedente de múltiples tratamientos previos y diagnósticos que es un ejemplo de cómo estos
pacientes inducen a diagnosticar y tratar entidades médicas sobre la base de hallazgos clínicos no
concluyentes.
· Los servicios de neurología, neumología, otorrinología, oftalmología y digestivo descartaron la
presencia de una enfermedad médica conocida que explique los síntomas de la paciente, lo cual
aumentó la sospecha de un trastorno somatomorfo.
· El deterioro social, laboral e interpersonal son evidentes en esta paciente.
· En la paciente se apreció una gran dificultad para aceptar la contribución de los aspectos
emocionales en sus síntomas somáticos, a pesar de ser confrontada con la normalidad de las
pruebas solicitadas.
· La prevalencia diagnóstica en el eje I de un trastorno somatomorfo debe resaltarse, debido a la
presencia de síntomas somáticos inespecíficos en varios sistemas y a la ausencia de criterios
diagnósticos de otras entidades.
Es precisa una adecuada comunicación entre las diferentes especialidades, y de éstas con el
paciente, para disminuir las dificultades de aceptar la contribución de los aspectos emocionales en
los síntomas somáticos y con ello mejorar el pronóstico.
La dificultad de explicar médicamente los síntomas somáticos, debido al gran número de entidades
orgánicas que puedan producirlos, hace que el diagnóstico de trastorno somatomorfo deba ser de
exclusión.
Se hace necesaria la búsqueda minuciosa de factores emocionales contribuyentes a la producción de
los síntomas y la identificación de rasgos de personalidad no sólo para fortalecer el proceso
diagnóstico, sino también para descartar otras entidades, como los trastornos facticios y la
simulación.

...