Caso clínico Depresión en niño

CASO CLINICO DEPRESION EN NIÑO

HISTORÍA CLÍNICA

1. DATOS PERSONALES:

Información General.

Nombres y Apellidos        : X. L. N. L.        [pic 1]

SEXO:   M    F                 

DNI: 8165….

Fecha Nacimiento: 07 / 09 / 2015

Edad: 8 años

Lugar entre hermanos: 6/6

Grado de Instrucción: 3er Grado Primaria      

Institución Educativa.: C.S.G.          

Informante: T. L. G.

Fecha de Evaluaciones: 13-20 / 12/ 2023

                          05-12-19-26 / 02 / 2024

                          04-11-18-25 / 03 / 2024

1. DATOS FAMILIARES:

• Nombre de la madre: T. L. G.                        Edad: 32 años  

Grado de Instrucción: Secundaria Completa      Ocupación: Independiente

• Hermanos: 32a (V), 30a  (V), 26a (F), 23a (V), 19a (V)

1. MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente de 8 años acude al servicio de psicología en compañía de su madre, quien refiere que hace 2 meses falleció el padre de crianza (padre biológico no tiene comunicación, ni acercamiento desde los 3 años, tiempo en que asume el rol la nueva pareja). En este tiempo presenta conducta descuidad, perdiendo cosas en la escuela, disminución de desempeño académico, baja concentración, por momentos muy sensible (llanto), desobediente, cuestiona, se enoja rápido. Niña refiere que le molesta el ruido y lo inquieto de los compañeros en clase. Presenta mal humor, disminución del apetito (inicialmente), sueño sobre saltado (habla dormida). A veces no quiere ir a la escuela, por presencia de algunos niños que le comentan “ahora ya no tienes papá”

1. OBSERVACIÓN DE CONDUCTA: 

La menor durante la entrevista se observa tranquila, mantiene la postura a requerimiento de madre. Cabizbaja, tono de voz bajo, adecuado cuidado personal, lúcida orientada en tiempo, espacio y persona, aparenta edad cronológica. Lenguaje coherente, fluido, poco claro, entrecortado con la intensión de llanto. Presencia de llanto al recordar episodios dolorosos de padre.

1. EVALUACIÓN:

• Entrevista y Observación Psicológica
• Test de la familia
• Raven de niños

1. DATOS PERINATALES:

1. Tipo de parto:                    Normal   ( X )        Cesárea  (    )     Inducido (     )
2. Aspecto del niño al nacer:           Cianosis  (     )        Ictericia (    )    Cordón umbilical en el cuello (      )
3. Golpes y/o accidentes en la sala de parto: NO (  X  )        SI (  )
4. Necesitó incubadora:                            NO (  X  )        SI (  )           Tiempo: …………………..

1. DESARROLLO EVOLUTIVO:     

1. Edad en la que empezó a caminar: …1 año 6 meses.  Dificultades al caminar: …......NO …...
2. Edad en la que emitía frases: ………2 años..………. Dificultades en la expresión verbal: …..NO……......
3. Edad en la que controló esfínter: …..3 años………... Dificultades en la micción y/o def.: ...…NO……....
4. Dificultades visuales: ……………… NO ..………... Dificultades auditivas: ...…NO……....

1. Enfermedades trascendentes:

a) TUMOR – BENIGNO (zona lumbar-muscular)                                      Edad: 6 años

b)……………………………………………………………………………………..   Edad: ……………….........

Hospitalización: SÍ ( X)      NO (   ) ………………………………………………....  Tiempo: 7 días

1. Caídas trascendentales: SÍ (    ) NO ( X )  

a) ……………………………………………………….    Edad: …………   Pérdida de conoc. SÍ (   )   NO (    )

b) ……………………………………………………….    Edad: …………   Pérdida de conoc. SÍ (   )   NO (    )

1. Antecedentes Patológicos Familiares (Alcohol, Drogas, Epilepsia, Retardo mental, Autismo)    SÍ (    )   NO ( X )

a) Parentesco: ………………………………….....     Tipo de enfermedad: ……………………………………

b) Parentesco: …………………………………....      Tipo de enfermedad: ……………………………………

1. ASPECTO APRENDIZAJE/EDUCATIVO:

      Cumplimiento de objetivos: SÍ ( X )   NO (    ) Dificultades:  ……NO……...

      Hábitos de estudio: Tiene horario:      SI        Cuánto tiempo estudia:  1 hora

1. AREA CONDUCTUAL:                                     SÍ       NO    A VECES                             SITUACIÓN

1. Acata órdenes                                                  ( X)    (    )     (    )             ……………………………………
2. Cumple roles en casa                                       ( X)    (   )      (    )             cuidar a mascota
3. Acostumbra a mentir                                       (    )    ( X)     (    )             ……………………………………
4. Los padres castigan con castigo físico            (     )   ( X)     (    )             ……………………………………
5. Conducta hacia los padres o apoderados: Buena relación afectiva con madre.
6. Actividades que les gusta realizar en horas libres: Jugar, dibujar, pintar.

1. ASPECTO EMOCIONAL:

Dificultad de conciliar el sueño:  NO     Motivo: ……………………..       Duerme solo(a):  NO

Rituales para dormir: duerme con la madre

Siestas……...Horario de sueño……………. Pesadillas………… Sonambulismo………… Otros…………………

Miedos……………………………………... Evento o trauma que afecta al niño ………………………………....

Carácter del niño (Cómo reacciona cuando está triste, alegre, irritable, etc.) Cuando esta irritable reacciona guardando silencio y cara de enojo.

 Socialización: 

1. ¿Opina espontáneamente en reuniones familiares o de amigos?         SÍ ( X )    NO (     )
2. ¿Sale con frecuencia con amigos del barrio?                                       SÍ (     )    NO ( X )
3. ¿Sale con frecuencia con amigos del colegio?                                    SÍ (     )    NO ( X )
4. ¿Le gusta participar en reuniones sociales?                                         SÍ ( X )    NO (     )

1. DINÁMICA FAMILIAR:                                                 SÍ       NO    A VECES           SITUACIÓN

1. Los padres viven juntos                                               (     )     ( X )       (    )           Fallecido
2. Padres separados, divorcio                                           (    )     ( X)        (    )           Fallecido
3. Ausencia de uno de los padres por motivo de trabajo (     )     ( X )       (    )           …………………………….
4. Discusiones conyugales:                                    (     )     ( X)       (    )            ……………………………
5. Relación entre miembros de la familia: Vive con madre, adecuada comunicación entre ellas.
6. Calidad afectiva del niño(a) con su madre: BUENA, se muestra cariñosa con la madre, se apoya en ella y busca afecto (caricias).
7. Calidad efectiva del niño(a) con su padre: Fallecido, actualmente ninguna.
8. Calidad afectiva con sus hermanos: muy buena con el mayor inmediato, buena con los demas.
9. Influencia de algún familiar en la conducta del alumno:  Hermano de 19 años  

1. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

Actualmente no está llevando tratamiento farmacológico.

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