Confidencialidad. Elección informada

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Ciudad de México a        de        de 2024

Yo                como tutor legal, madre o padre del menor                acepto que la Psicóloga Andrea Montes Hernández atienda a mi hija o hijo, a quien presentó de manera voluntaria.

Por lo que autorizo a qué se proporcione la atención psicológica la cual consiste en entrevista, posible evaluación e intervención.

Se ofrece un servicio de primer nivel, por lo que en dado caso que se amerite, mi hijo o hija será canalizado (a) a una institución que pueda brindarle atención especializada.

De igual manera he sido informado que los datos que proporcionaré así como al contenido del expediente son confidenciales de acuerdo a las normas federales.

Así mismo conozco que la atención es bajo los términos y condiciones que se señalan a continuación:

• Recibir atención psicológica adecuada, pertinente e integral.
• Recibir un trato digno y respetuoso.
• Aceptar la atención psicológica en cuanto sus condiciones y circunstancias físicas, mentales y socioculturales lo permitan.
• Aceptar la atención psicológica en la modalidad presencial o virtual.
• Contar con la seguridad del manejo confidencial de la información trabajada en su proceso de atención, durante durante y posterior al mismo proceso.
• Suspender o concluir el proceso psicológico siempre y cuando no represente un riesgo para sí mismo o para los demás.
• El psicólogo percibe un salario o remuneración digna y congruente por la actividad.
• No se hace devolución del dinero al haber aceptado esta elección informada.
• El pago de la sesión será al iniciar.
• Se dispone de los recursos técnicos científicos y materiales que requieran para ejercer una práctica profesional de calidad.
• Cancelaciones por el psicólogo paciente se realizarán con 24 horas de antelación como mínimo.
• El paciente se compromete a realizar todos los cambios posibles con el fin de mejorar su calidad de vida.
• El proceso requiere mínimo doce sesiones para entregar resultados.

Acepto las condiciones que establece dicha elección informada:

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Nombre y firma del tutor.

Ciudad de México a        de        de 2024

Mediante       el       siguiente       documento       se       deje       constancia       que       yo

          inicia un proceso terapéutico con la Licenciada Andrea Montes Hernández por decisión personal y responsable.

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