Drogadiccion

ENCUESTA

ALCOHOLISMO Y DROGADICCIÓN

DATOS PERSONALES

1.- Edad.....................................................................................................

2.- Sexo.....................................................................................................

3.- Colegio.................................................................................................

4.- Curso...................................................................................................

GRUPO FAMILIAR

5.- ¿Cuántas personas componen el grupo familiar?.................................................

6.- ¿Están casados sus padres? Si.......................No......................................

7.- Si no están casados sus padres

a) Viven juntos

b) Están separados: Legalmente.......................De hecho.........................

c) Viudos

8.- El nivel educacional de sus padres es:

PADRE MADRE

Universitaria completa

Universitaria incompleta

Educación media completa

Educación media incompleta

Educación Básica completa

Educación básica incompleta

Sin estudios

9.- ¿Cuál es la edad de sus padres? Padre.......................Madre..................

10.- ¿Cuál es su ubicación por edad en la familia con respecto a sus hermanos?

......................................................................................................

NIVEL SOCIOECONOMICO

11.- La ocupación del jefe de hogar es:

Profesional

Empresario

Comerciante

Empleado

Obrero

Jornalero

Jubilado

Militar

12.- ¿Cuántos dormitorios y camas hay en su casa?

Dormitorios.....................................

Camas.................................................

INGESTA DE ALCOHOL (FAMILIA)

13.- ¿En su casa se bebe alcohol? Si.............................No...............................

Si la respuesta es sí ¿En qué ocasiones?

Comidas

Fines de semana

Fiestas

Sin motivo

15.- ¿Quién bebe alcohol en su hogar?

Padre

Madre

Hermanos

Otros (especificar)............................................................................

16.- ¿Considera que alguien de los miembros de su familia, es alcohólico?

Si............................................... No.................................................

INGESTA DE ALCOHOL (ADOLESCENTE)

17.- ¿Usted bebe alcohol? Si.................................... No...............................

18.- ¿Qué bebe?

Cerveza

Vino

Licor

Combinados

Otros (especifique).........................................................................

19.- ¿Cuánto bebe a la semana?...............................................................................

20.- ¿En qué ocasiones bebe?

Comidas

Fiestas

Fines de semana

A escondidas

Otras (especifique)..........................................................................

21.- ¿Con quién bebe?

Solo

Con sus padres

Hermanos

Amigos

Compañeros de curso

Pareja

22.- ¿Por qué bebe?

Por gusto

Por imitación

Para sentirse mejor

Para sentirse más hombre o más mujer

Por presión social

Para embriagarse

Para evadir los problemas

Otros ( especifique)...........................................................................

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