Entrevista A Padres

ENTREVISTA CON PADRES

Fecha:

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre del niño/a: Edad:

Lugar y fecha de nacimiento: Sexo:

Domicilio: Teléfono:

Jardín de Niños: Grado y Grupo:

Datos del padre:

Nombre:

Edad:

Estado civil:

Estado general de salud:

Ocupación:

Lugar de residencia:

Datos de la madre:

Nombre:

Edad:

Estado civil:

Estado general de salud:

Ocupación:

Lugar de Residencia:

II. MOTIVO DE CONSULTA

-¿Cuándo comenzó este problema? ______________________________________________________________________

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-¿A qué lo atribuyen?______________________________________________________________________________________

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-¿Cómo ha ido evolucionando?____________________________________________________________________________

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-¿Cómo han intentado solucionarlo cada familiar?______________________________________________________

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III. ANTECEDENTES PERSONALES

HISTORIA PRENATAL Y PERINATAL

Embarazos anteriores de la madre a este:

Fue del sexo deseado:

Fue parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( )

Enfermedades durante el embarazo:

Se deseaba el embarazo:

Duración del embarazo:

Condiciones del parto: Casa ( ) Hospital ( )

Cuál:

Lloro inmediatamente al nacer:

Problemas emocionales durante el embarazo:

Alimentación

Materna: Biberón: Gotero: Otra: Razón:

¿Cuándo empezó a tomar alimentos sólidos?

Alimentación actual: __________________________________________________________________________________________

¿Tiene buen apetito? Sí ______ No _______ Dificultades:

Horario de alimentos: Veces al día:

¿Sabe utilizar cubiertos? ¿Come el niño con toda la familia? Sí No

¿Por qué?

Sistema que utiliza para hacerlo comer:

Hábitos del dormir

¿A qué hora se acuesta normalmente? ¿A qué hora se levanta?

¿Con quién duerme? ¿Por qué?

¿Problemas al dormir? Sí ______ No _______ ¿Cuáles?

Desarrollo psicomotor

¿A qué edad sostuvo la cabeza?

¿A qué edad se sentó?

¿A qué edad gateó?

¿A qué edad camino?

Lateralidad

Diestro Zurdo Ambidiestro

Lenguaje

¿A qué edad? Rió: Balbuceó: Vocalizó:

Dijo claramente sus primeras palabras Comenzó a construir frases

Actualmente ¿habla claramente?

Defectos o problemas relacionados con el lenguaje

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