FICHA DE DERIVACION EXTERNA

   I.        IDENTIFICACIÓN ESTABLECIMIENTO

Establecimiento Educacional

LICEO AGRICOLA RADIO 24

Localidad

EL LLOLLY

Comuna

PAILLACO

Región

DECIMO CUARTA

Fecha

08 -10-2015

II.        ESPECIALISTA

(Marcar con una cruz la casilla correspondiente a la especialidad del profesional a quien se deriva)

X

MÉDICO GENERAL

PSIQUIATRA

NEUROLOGO

PSICOLOGO

III.        IDENTIFICACIÓN ALUMNO/A

Nombre completo        :    Barbara Valentina Villarroel Cabero

Fecha de Nacimiento   :   14-02-19998                                    Edad actual: 17 años

RUN                             :  19.759.885-9                                

Curso                            :    2°B                                         Repitencia: No

IV.        INDICACIONES DE DERIVACIÓN

                            Alumno derivado por motivo de:

• Ansiedad constante
• Falta de apetito
• Tabaquismo
• Problemas para conciliar el sueño
• Migrañas 

V.        OBSERVACIONES

La joven si bien recibe atención psicológica , sigue teniendo estos síntomas por lo que es derivada, ya que se sospecha de un posible trastorno ansioso, sería importante para descartar o confirmar esto ver la posibilidad de que pudiera realizarse exámenes generales entre ellos el test de tolerancia a la glucosa  alguno con que se pueda descartar diabetes o resistencia a la insulina , porque aunque tiene falta de apetito se mantiene en un peso fijo, además tiene antecedentes familiares de diabetes y otros que pudieran dar alertas de su estado de salud.

VI.        IDENTIFICACIÓN DEL RESPONSABLE DE DERIVACIÓN

Nombre: Carolina Umbach                                   Especialidad: Psicóloga Educacional  

RUN:  15.249.617-6                                              Rol SECREDUC: N° 133261

Firma

Carolina Umbach.