Historia clínica: Problemas en conciliar el sueño
Enviado por yamidaf123 • 20 de Junio de 2024 • Documentos de Investigación • 2.126 Palabras (9 Páginas) • 69 Visitas
H I S T O R I A C L I N I C A
I. DATOS GENERALES
Fecha del Registro Actual | 9deMayodel 2023 | Historia Clínica |
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Apellido: López | Nombres: Zayra Lisbeth | ||||
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Fecha de Nacimiento | 21 Marz 2002 | Edad: 21 años |
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Sexo: | M | F x | Profesión: x | ||
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Estado civil: | Soltero/a | x | Nivel de Educación: | Analfabeto |
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| Casado/a |
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| Primario |
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| Viudo/a |
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| Secundario |
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| Separado/a |
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| Terciario/Univers | x |
Domicilio Habitual: Calle poniente 16 #453 Col. La perla Nezahualcóyotl | Teléfono: 5587142965 | ||||
Familiar y/o Responsable: Mayor de edad | |||||
Domicilio de Familiar y/o Responsable: x | Teléfono: | ||||
¿Hoja de consentimiento de tratamiento?: | Si x No | ||||
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II. MOTIVO DE CONSULTA (SÍNTOMAS PRINCIPALES)
Problemas en conciliar el sueño, control de impulsos negativo, estrés, presenta constante enojo durante el día, poca paciencia en su entorno, bajo apetito de hambre, ganas constantes de llorar. |
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III. ENFERMEDAD ACTUAL
Bajo peso, gripe, tos, colitis nerviosa, gastritis. |
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Tendencia Suicida
¿El paciente alguna vez pensó en suicidio? | Si x | No |
Si es “sí”, ¿cuándo fue la última vez? Hace un mese | ||
¿Cuáles fueron las circunstancias? Causas no mencionadas | ||
¿Hubo intento de suicidio? | Si | No x |
Si es “sí”, ¿cómo y cuándo? | ||
¿Hay actualmente pensamientos suicidas? De vez en cuando | Si | No |
Explique Por momentos si existen este tipo de pensamientos, si esta sola aumentan los pensamientos. | ||
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¿El suicidio es mandado por alucinaciones? | Si | No x |
Explique | ||
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Lesiones a terceros
¿El paciente hace explícito que se interesa en lastimar o herir a otros? | Si | No x |
Explique | ||
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Abuso de Alcohol o Drogas
Cantidad promedio de bebidas por día (en ml) 2 🥤 |
| ml |
¿El paciente dice, o cree, que bebe demasiado? | Si | No x |
Explique Menciona que tiene control y no cree que beba en cantidades grandes. | ||
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¿Anteriormente tomó drogas? | Si x | No |
Explique Consumo de sustancias toxicas en fiestas. | ||
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Marque las drogas de las que abusa | |||
| Marihuana |
| PCP |
| Cocaína / Crack |
| LSD / Alucinógenos |
| Anfetaminas / Estimulantes |
| Barbitúricos / Sedantes |
| Heroína / Opiáceos |
| Otras drogas |
Conducta de la niñez / Trastornos psiquiátricos en la infancia
Menciona no recordar mucho de su infancia, tiene recuerdos en donde sentía estrés, tristeza, enojo y frustración, menciona la separación de sus padres, ser la responsable de su hermano menor, años después la responsable de su hermana menor recién nacida, mucha frustración ante su infancia. |
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Historia Familiar: | Problemas Psiquiátricos | Suicidios realizados o Intentos | Abuso de Drogas Alcoholismo |
Madre: | x | x | Abuso del alcohol y drogas, durante lo largo de su vida. |
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Padre: | x | x | Abuso del alcohol. |
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Hermanos: | x | Dos veces | x |
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Hermanas: | x | x | x |
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Abuelos, Tíos, Tías | x | x | Abuso del alcohol y drogas. |
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Hijos: | x | x | x |
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