Historia clínica adolescentes
Enviado por sweerika • 29 de Marzo de 2016 • Apuntes • 855 Palabras (4 Páginas) • 341 Visitas
HISTORIA CLINICA ADOLESCENTES-ADULTOS.
Entrevistador:______________________________ Fecha 1ra consulta_________
- FICHA DE IDENTIDAD:
Nombre:___________________________________________ Edad:___________
Fecha y Lugar de Nacimiento:_____________________ Sexo: _______________
Orientación sexual:__________________________________________________
Estado Civil:_____________ Nombre del Conyugue: _______________________
Ocupación: ________________________ Religión: ________________________
Teléfono: __________________ Dirección:_______________________________
Centro de Estudios y/o Trabajo:________________________________________
Grado: _________ Ciclo: __________ Hijos:___________ Edades: ____________
E-mail:_________________________________Informante:__________________
- PROBLEMA ACTUAL:
- Motivo de Consulta Manifiesto:
[pic 1]
- Motivo de consulta Latente:
[pic 2]
- Aparecimiento del síntoma: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Inicio y Curso: (Síntomas)
[pic 3]
- Episodios previos (Inicio y Cursos, síntomas):
Tiempo del problema: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Que sucedió ese día:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
El día Anterior:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Qué hizo?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se calmo?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Conductas preocupantes a partir del síntoma:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Tratamientos Recibidos (Médicos y Psicológicos):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
- Autodescripción de la personalidad:
[pic 4]
- HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL.
1. Gestación (Pre-Natal): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Edad de la madre al Nacer: Número de Embarazos: ¿Abortos?: Planeado ( ) No Planeado ( ) Aceptado ( ) No aceptado ( ) Actitud de la Familia ante el embarazo: Evolución de embarazo: ( ) Caídas:_______ meses ( ) Enfermedades: _______ meses ¿Cuáles?________________________________________________________________ Tratamiento:______________________________________________________________________________________________________________________________________ ( ) Infecciones ________ meses ¿De qué tipo? ________________________________________________________________________ Tratamiento______________________________________________________________________________________________________________________________________ ( ) Amenaza de aborto _______ meses Motivo__________________________________________________________________ Recomendaciones_________________________________________________________________________________________________________________________________ ( ) Problemas emocionales ________ meses Describa_________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2. Parto: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Lugar del parto: ¿Fue a Término?: Presentación: Lesiones presentadas durante el nacimiento: Respiro espontáneamente: Llanto: Si ( ) No ( ) Peso _____________ Kg. Talla____________ Cm. Coloración: ________________ Requirió incubadora ________ Tiempo_____________ Motivo _____________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Alimentación: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
¿Recibió el pecho materno? _______ ¿Cuánto tiempo? __________________________ Si, No: ¿Por qué? _______________________________________________________________________ Lactancia artificial a partir de los __________ meses. ¿A qué edad se retiró el pecho o biberón y cómo? ________________________________________________________________________ ¿Hubo dificultades en la alimentación? Describa:________________________________________________________________ Apetito actual :______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Vicios de alimentación (disgustos, preferencias, voracidad, etc.) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Desarrollo Motor: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sostuvo la cabeza a los _____ meses. Se sentó solo a los _____ meses. Gateó a los _____ meses. Se mantuvo de pie a los _____ meses. Caminó solo a los _____ meses. ¿Qué mano usa para comer?____________________ ¿Para jugar?________________ ¿Para escribir o dibujar?_________________ ¿Se ha intentado modificar el uso más frecuente de la mano izquierda? ______________________________________________ ¿Hubo problemas de la marcha? __________ ¿Cuáles? __________________________ ¿Se tropieza o cae con frecuencia?___________________________________________ Otros datos: __________________________________________________________________ ¿A qué edad controló esfínteres? Diurno ____________Nocturno _________________ Describa el método utilizado: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿A qué edad logro hacer las siguientes actividades sin ayuda? Comer______________ Vestirse___________ Bañarse________________ ¿Fue callado en sus primeros meses o emitía sonidos constantemente?__________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿A qué edad produjo monosílabos? (“mama”, “da-da”, etc.)___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ¿A qué edad empleó palabras con significado claramente definido? ________________________________________________________________________ ¿A que edad dijo su nombre? ________________________________________________ Presento alguna alteración o dificultad en el uso de ciertas palabras:________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Sueño: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
¿Fue normal desde su nacimiento?____________________________________________ Actualmente ¿Cuántas horas duerme por la noche?__________ ¿Durante el día?_______ ¿El sueño es continuo_________________ ¿Interrumpido?_______________________ ¿Habla dormido?____________¿Sueña_______ ¿Recuerda sus sueños?____________ ¿Qué dice soñar con más frecuencia?______________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Sonambulismo__________________Sueño inquieto_____________________________ Ritos acostarse___________________________________________________________ Al levantarse_____________________________________________________________ ¿Duerme solo? _______ Comparte la cama con: _______________________________________________________________________ ¿En la misma habitación de los padres pero en distinta cama?__________________________________________________________________ ¿Por qué? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
6. Escolaridad: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ingreso a la escuela, (¿Se adaptó?: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Integración con los condiscípulos: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Comportamiento en el salón de clases: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
En las horas de esparcimiento: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Relación con los demás: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Aislamiento: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Experiencias durante los estudios primarios: (Recursos y apoyo, problemas de conducta, indisciplina, dificultades académicas y/o sociales). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Experiencias durante la secundaria: (Recursos y apoyo, problemas de conducta, indisciplina, dificultades académicas y/o sociales). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Experiencias durante los estudios superiores: (Recursos y apoyo, problemas de conducta, indisciplina, dificultades académicas y/o sociales). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
7. Problemas afectivos o conducta durante la niñez: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
8. Problemas afectivos en la Pubertad, desde la adolescencia cuando se dan los cambios fisiológicos y aumento del rito maduracional (Características sexuales primarias y secundarias, Otras particularidades): | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
9. Particularidades de la Adolescencia: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
10. Problemas afectivos o de conducta en la adolescencia: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
11. Particularidades de la adolescencia: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
12. Grado de Armonía ente la Madurez Psicológica y la Biológica: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
13. Desarrollo de la Voluntad: (Rapidez, decisión y ejecución) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
14. Jerarquía de valores: (Concepción de la vida y el mundo, estilo de vida, sexualidad activa o inactiva) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
15. Problemas legales: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
16. Hábitos e intereses: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
17. Enfermedades y accidentes (Desde la niñez hasta la actualidad). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
18. Elección de profesión u oficio (libre, influenciado, forzado) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
19. Conducta sexual, inicio y vida sexual (Desde los juegos infantiles a la actualidad), Relación con las personas del mismo sexo y del sexo opuesto: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
20. Elección de pareja: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
¿Le cuesta trabajo elegir pareja? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
¿Fiel y exigente? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Noviazgo: Numero y duración de ellos: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Matrimonio: Edad del paciente y de la pareja. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
¿Qué opina del matrimonio? | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Particularidades del día de la boda: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Vida matrimonial: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Separación: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Divorcio: (Causas) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Periodos y problemas críticos, particularidades del climaterio, menopausia y edad critica: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
21. GENOGRAMA: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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22. SUMARIO DIAGNOSTICO: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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23. EXAMEN MENTAL: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Orientación: Pensamiento: Inteligencia: Juicio: Apariencia: Memoria: Aspecto: Sensopercepción: Atención: Voluntad: Instintos: Motricidad: Lenguaje: Síntesis de lo encontrado: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
24. EVALUACIÓN MULTIAXIAL: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
EJE I. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
EJE II. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
EJE III. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
EJE IV. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
EJE V. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
25. EVALUACIÓN PSICOLOGICA: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
PRUEBA APLICADA | RESULTADO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
SINTESIS DE LO ENCONTRADO: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
26. METAS TERAPEUTICAS: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
27. PROGRAMA TERAPEUTICO PROPUESTO: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
28. EVOLUCIÓN: | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
FIRMA DEL TERAPEUTA:
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