Historia del desarrollo MADI

HISTORIA DEL DESARROLLO

I.- DATOS GENERALES                                                         Fecha______________________________

1.- Datos del niño

Iniciales:______________ Edad:______  años ______ meses           Lateralidad :   Diesto ____   Zurdo ________

Fecha de Nacimiento:   ___________________________________________________________

Colegio:   ________________________________________                Grado:  _____________

Fecha de primera consulta: __________________________________________

2.- Hipótesis del Motivo de la consulta

__________________________________________________________________________________________________

3.- Recibió atención anteriormente:                SI______                NO________

¿De este problema? ___________        ¿otro problema?___________ ¿Cuál?______________________________

¿Dónde?____________________________  ¿Cuándo?_________________  ¿Cuánto tiempo?_______________

Tipo de Tratamiento

Psicológico ________  Educativo________  Maestro especializado ___________   Psiquiátrico________________

4.- Datos de los padres:

Iniciales  del Padre:________ Edad:_____        Religión:________________        Salud física:__________________

Profesión:___________________________        Ocupación:_______________________________

Iniciales de la Madre:_______  Edad:_________        Religión:__________        Salud física:__________________

Profesión:___________________________        Ocupación:_______________________________

Estado Civil:

Casado:_____ Separado:____ Divorciado:_____ Viudo____ Unión Libre:____ Madre Soltera:_____

5.- Familiares que viven en casa:

Hermanos:

Iniciales                  Edad                Ocupación

__________                _______        ______________________

__________                _______        ______________________

__________                _______        ______________________

Otras personas que viven en casa:

Iniciales                 Edad                Ocupación                 Parentesco

_________                ______                ______________        _________

_________                ______                ______________        _________

_________                ______                ______________        _________

_________                ______                ______________        _________

II.- DESARROLLO PRENATAL, NATAL Y POSTNATAL

1.- Embarazo de la madre

a) Enfermedades de la madre durante el embarazo  ¿Cuáles?____________________________________________________

b) Desapareció el vómito en el curso del tercer mes?  SI____  NO____  En qué mes?__________

c) ¿Sufrió? Alguna caída o golpe durante el embarazo?   SI____ NO ____ En qué mes?_________  

¿Cómo fue?___________________________    ¿Dónde se le atendió?__________________

¿Requirió hospitalización?  SI ____  NO ____        ¿Por cuánto tiempo? ________________________

d) Embarazos previos:   Historia: __________________________________________________________________________________

e) Problemas durante el embarazo:

Tensión ambiental______        Matrimonial_____        Económica _____        Otras_________________________

2.- Parto:

Simple____        Gemelar ____                Vivos los dos _____                a tiempo _____                    Prematuro _____

Aplicación de fórceps _____        Anestesia  ____                Cesárea ____        Parto prolongado  _____

Porqué motivo? ____________________    Cómo lo indujeron _________________        Duración _________________

Postura del bebé al nacer:

Cefálico ____        Sentado ____        Otro ____________  Lloró al nacer ____        Fue tardío para llorar ____

Estado del recién nacido:

Peso ______        Talla ______   Respiración:                 Buena ______        Anóxica ______        Cianótica ______

¿Convulsiones? _____        Lesiones ________   ¿Defectos y deformaciones? ____________

3.- Desarrollo de la primera infancia

a) Alimentación:        Pecho _____                Artificial _____                Mixto _____

b) Tuvo dificultad para succión:    SI ______   NO _____  ¿Desde cuándo? _________        ¿Por qué? ________________

c) ¿A qué dad se sentó sin apoyo? ___________________                d) ¿A qué edad sostuvo la cabeza? ______________________

e) ¿A qué edad gateo? ______________________                        f) ¿A qué edad se paró? ______________________

g) ¿Cuándo comenzó a caminar? __________________                h) ¿A qué edad comenzó la dentición? __________________

i) ¿A qué edad fue el destete? ______________________        j) ¿Cuándo comenzó a decir sus primeras frases? _______________

k) ¿Cuándo comenzó a decir sus primeras frases?  ______________   l) ¿Cómo era su pronunciación? ______________________

m) ¿A qué edad controló la vejiga? _____________________________        n) ¿A qué edad controló los intestinos? _________________

4.- Enfermedades que ha padecido

                Nombre                                                        Edad

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