PEC Psicofarmacología: Caso Manuel

PEC Psicofarmacología: Caso Manuel

Datos generales y antecedentes del caso

Se presenta en la reunión clínica el caso de Manuel, paciente del sexo masculino de 93 años, ingresado en la residencia tras habérsele practicado una intervención por cáncer de colon, con aproximadamente unas 7 semanas de tratamiento farmacológico (benzodiacepina+ antidepresivo ISRS) y terapia de apoyo psicológico, se observa mayor deterioro físico y mental, posiblemente derivado del tratamiento farmacológico, motivo por el cual se evalúa su caso a fin de acordar intervención. Durante la reunión indican como datos relevantes que a su ingreso se receta Lorazepam 1mg/24h antes de acostarse, debido a síntomas presentes para el momento: preocupación que cursa con estado de ánimo triste, irritabilidad, cansancio, pérdida del apetito, pérdida de peso, apatía e insomnio. Sin deterioro cognitivo significativo, buen tono vital, motricidad y orientación sin alteración.

Posteriormente se le receta además de la benzodiacepina, un antidepresivo ISRS: Fluoxetina en dosis inicial de 20 mg/24h por las mañanas con el desayuno, debido a que no se observa remisión de síntomas luego de 4 días de tratamiento. Se realiza derivación al servicio de psicología donde se indica Terapia de Apoyo, 30 minutos en sesión semanal. Para el momento se muestra poco colaborador, irritabilidad con manifestación de rabia, sequedad en boca, letárgico, variables cognitivas siguen estables. Tras 3 semanas con terapia psicológica más farmacoterapia no se aprecian mejorías en su cuadro inicial, por lo que el médico del centro decide aumentar la dosis de Fluoxetina a 30 mg/día.

Pasadas otras 3 semanas de tratamiento (Fluoxetina 30mg/dia + Lorazepam 1 mg/día + Terapia de apoyo) sigue sin presentar mejoría y además manifiesta ideación suicida, insomnio agudo con crisis de ansiedad vespertinos y nocturnos, temblor en manos y barbilla, enlentecimiento motor, náuseas y vómitos, anorexia (no patológica), rigidez muscular, falta de coordinación, cansancio y por primera vez se muestra confuso y desorientado.

Consideraciones y Tratamiento

Por el historial presentado tendríamos a un paciente con Diagnóstico de Depresión Mayor de Episodio Único. Es posible que este episodio haya sido desencadenado por la intervención quirúrgica de cáncer de colón (estresor psicosocial) y el ingreso en la residencia (acontecimiento vital).

En principio se le indica Lorazepam, 1mg/24h antes de dormir, benzodiacepina con efectos ansiolíticos, sedantes y relajantes. Sin embargo, en personas ancianas debe evitarse su administración superior a dos o tres semanas, dado que entre otras cosas puede tener reacciones psiquiátricas paradójicas, por lo que en principio se recomienda la suspensión de este fármaco.  

Por otro lado, sospechar que los síntomas son agravados por el tratamiento farmacológico sumado de la fluoxetina, considerando Primero, evidencia de artículos médicos que sugieren que debido a su vida media larga con metabolito activo aún mayor, no estaría recomendada como fármaco de primera línea para el tratamiento de la depresión en ancianos. Segundo, en los ancianos la respuesta es de mayor sensibilidad a los efectos secundarios y mayor riesgo de interacciones medicamentosas, debido los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos propias en esta etapa. Por tanto, si no hay respuesta al tratamiento a partir de las 4 semanas, es importante retirarlo, lo que no ocurrió en este caso particular, agravándose su sintomatología, presentando nuevos síntomas asociados a los efectos secundarios de la Fluoxetina, debido a las acciones agudas de la serotonina en vías no deseables.

Por lo que se recomienda también la retirada de este fármaco de forma gradual. En general, suele bastar con reducir en un 25% la dosis cada semana (a lo largo de 4 semanas) para evitar las posibles manifestaciones del síndrome de discontinuación de ISRS.

En relación al nuevo tratamiento, aclarar primero que tanto los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y serotonina (también llamados duales), son tratamientos farmacológicos de primera línea para tratar personas ancianas. Sin embargo, aun cuando el Escitalopram por sus mejoradas propiedades con relación al Citalopram, se podría considerar por su mejor tolerabilidad, estamos eliminando un ISRS, por los efectos secundarios generados. Por lo que se recomienda para este caso y en función de la historia del paciente y estado actual, la utilización de Mirtanzapina, comercializado como Vastat Flas en dosis de 30 mg/día, comenzado lentamente su administración (7,5 mg/día) vía oral por la noches antes de acostarse. Este fármaco como antidepresivo noradrenérgico y selectivamente serotoninérgico se sugiere dado su  acción terapéutica como antagonista de Alfa-2 presináptico con potente acción antagonista sobre los receptores 5HT2A, AHT2C Y 5HT3, además de los receptores hitaminérgicos H1. Al no tener los efectos activadores de los ISRS puede ser un buen tratamiento para este caso que cursa con insomnio, anorexia, adelgazamiento, angustia. Tiene una vida media larga (entre 20-40h) y por sus efectos sedantes podría mantenerse sus efectos por las mañanas al despertarse, sobre todo al principio del tratamiento.

...