Raíces y evolución del DSM

Raíces y evolución del DSM

Victoria del Barrio

UNED

INTRODUCCIÓN

La clasificación es una de las tareas primeras y principales de la actividad científica. Eysenck solía decir que uno de los problemas más graves de la psicología era que había pasado excesivamente deprisa por el período de la clasificación y que, por tanto, los psicólogos se habían puesto a investigar sin que previamente todos entendiesen lo mismo en el manejo de las categorías.

Clasificar es ordenar individuos, cosas o conceptos en grupos homogéneos en función de que compartan unas determinadas características.

Es una tarea complicada sobre todo cuando lo clasificable no es algo físico como ocurre en el campo de la Psicología. Según McGuire, (1973) los problemas son tres confusión (heterogeneidad vs. homogeneidad dentro del grupo), discriminación (entre diferencias del grupo) e identificación (asignación de un individuo a un grupo). Son actualizaciones de las viejas normas de la lógica aristotélica.

La primera clasificación de los trastornos psicológicos proviene de Grecia. Hipócrates, (IV a.C.); distinguió entre Manía y Melancolía, y se mantuvo hasta el Renacimiento a través de Galeno (I d.C.). Barrough (1583) introdujo una tercera categoría: la Demencia. Ya en el XVIII Kant en Antropología, y. Pinel en Nosología Filosófica ampliaron y matizaron la clasificación. Distinguieron dos clases de manía (con y sin delirio), conservaron Melancolía y Demencia y añadieron Idiocia. Pero Linneus, experto biólogo clasificador, pulió la clasificación creando unos géneros de enfermedades: Ideales (Delirio, Amentia, Manía, Melancolía y Vesania), Imaginarias (Hipocondría, Fobia, Somnambulismo y Vértigo) y Padecimientos (Bulimia, Polidipsia, Satiriasis y Erotomanía).

Pero es sin duda Kraepelin, en su manual de Psiquiatría (1899), el padre de la clasificación de los trastornos mentales tal como los consideramos actualmente, puesto que elaboró un sistema para constituir grupos de pacientes con sintomatología homogénea que constituían un síndrome. Sus criterios se fundaban en las causas orgánicas: hereditarias, metabólicas, endocrinas, alteraciones cerebrales. Por eso las clasificaciones actuales comenzaron sólo por las enfermedades mentales con causa orgánica. El IDC, promocionado por la OMS, en sus cuatro primeras ediciones (1900-1938) sólo incluyó este tipo de alteraciones. Europa se convirtió así en la pionera de la clasificación de las alteraciones mentales.

El primer intento en el mundo americano fue de la Asociación Americana de Psicología Médica, AMPA (1917) liderado por el doctor Salmon. Otro hecho importante para la constitución de la clasificación americana ha sido la Conferencia sobre Nomenclatura de Enfermedades que tuvo lugar en 1928 y donde la Asociación Médica Americana, AMA, se encargó de confeccionar un listado de enfermedades mentales. El tercer jalón lo representó la Standard Classified Nomenclature of Diseases (SCND,

1932) y fue publicado por la Asociación Americana de Medicina y revisado en 1934 y todo ello impulsado por los neokrapelianos que quería promocionar en América algo paralelo al IDC.

Pero fue la segunda Guerra mundial la que definitivamente promocionó la clasificación Americana, ya que los soldados afectados hicieron perentoria la necesidad de poseer un lenguaje común clasificatorio. Los principales gestores fueron el Ejército y la Marina (1944 y 1945). Pero la clasificación de la Standard Nomenclature (1932) fue insatisfactoria y se pidió ayuda a psiquiatras y psicólogos. Así nacieron los DSM que tuvieron muy en cuenta el IDC y pronto lo sustituyó en extensión de uso.

A lo largo de su andadura paralela hubo momentos de coincidencia y divergencia.

Como se ve, hasta 1948, en donde el IDC publica su primera inclusión de enfermedades propiamente mentales, Europa es el modelo en las primeras ediciones del DSM, pero a partir del DSM-III (1980) la carrera se desequilibra a favor del DSM americano, puesto que incorpora dos grandes novedades: la explicitación de los criterios con los que se construyen las categorías y la ampliación que supusieron los cinco ejes diagnósticos, ubicando aquellas alteraciones que presentaban dificultades diagnósticas como el caso del Retraso Mental y matizar la gravedad de las restantes. El DSM III representó la bifurcación máxima entre la clasificación europea y americana.

El DSM-IV (1994) y el IDC-10 (1996) representan un esfuerzo por la con- fluencia, pero el DSM-IV sale dos años antes del IDC-10; es decir, América toma la delantera de nuevo.

Si analizamos todos los DSM podremos observar las fuerzas y tensiones que han jugado un papel relevante en su evolución (Ver tabla, 2).

DSM-I (1952)

El DSM-I apareció como una recopilación del IDC-4 (1948) y de la mano de dos personalidades Meyer (psiquiatra organicista) y Menninguer (psicoanalista) ade- más de la colaboración de los psiquiatras del Ejército y los médicos del NIMH. Hubo colaboración de dos instituciones y dos fuerzas vivas de la época. Ello condicionó su orientación multidimensional; por eso se ha dicho que el DSM es «aconfesional» y se funda en el consenso de expertos.

El primer DSM tuvo una acogida fría y un uso limitado. Un estudio, sobre el consenso diagnóstico de los que lo utilizaban, mostró que era alto para las psicosis con base orgánica, pero malo en otras categorías (Smith y Fonda, 1952).

Las críticas menudearon desde la Psicología, por ausencia de criterios y el uso de etiquetas diagnósticas sin que hubiese una identidad en los conceptos, tal como señalaron H.J.Eysenck (1952) y R.B.Cattell 1957). Apoyando las críticas anteriores, P. E. Meehl (1965) arremetió contra la fiabilidad del juicio clínico categorial, y con L. Cronbach y Meehl (1955) se clamaba por una necesidad de mejora.

Spitzer & Endicott que trabajaban en DIAGNO, (1968), un sistema de diagnos- tico informatizado encontraron graves problemas en el uso del DSM y así Endicott, Guze, Klein, Robins and Winokur asumieron la tarea de revisar el manual del DSM-I para mejorar la siguiente edición.

DSM-II (1968)

Un año después del IDC-8 (1967). La revisión limitó la influencia de Meyer, mientras creció la influencia del psicoanálisis y los neokrapelianos que juntos podían extender

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